陈宝义教授对小儿病毒性心肌炎的中医理论认识和辨治经验*

贺爱燕 胡思源 刘 虹 魏剑平 天津中医药大学第一附属医院(天津 300193)

陈宝义教授自 1974年开始从事小儿病毒性心肌炎的研究,积累了丰富的实践经验。笔者兹将其运用中医药治疗小儿病毒性心肌炎的理论认识和辨治经验介绍如下,供同道借鉴。

1 心肌炎隶属中医外感热病范畴 病毒性心肌炎属于中医外感热病范畴。其病名虽然不见于祖国医学,但是它作为一个危害人类健康的疾病,在人们尚未认识它以前实际上早已存在了。通过检索中医经典文献,不难发现一些与“心肌炎”颇相类似的记载。譬如,中医学里所称的“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“虚劳”,都可能包含了心肌炎在内。《内经》中记载的“复感于邪,内舍于心”,“邪在于心则病心痛......时眩仆”,指明了外感病可以继发心脏疾患,并描述了心痛、眩晕、昏厥等临床表现。

多数病毒性心肌炎发病前均有感染史,其病既可以发生在感染的急性期,也可以发生在感染的恢复期。中医学专门讨论外感热病的《伤寒论》和《温病条辨》等代表著作中也不难窥见一斑,其中不仅对有关病状描述得颇为详尽,而且书中记载的一些治疗原则和方药,时至今日仍然在心肌炎的临床治疗中得到广泛应用。

《伤寒论》中,由于失治或误治导致的气虚津伤、内外俱虚、阴阳俱虚的例证是很多的。其主要临床表现如虚羸少气,胸满而痛,心动悸欲得按,头眩烦躁,汗多恶寒,手足发凉,倦怠嗜卧,脉微细、迟、涩、结代等,都与心肌炎的主要表现相似。针对脉结代所反映的严重心律失常,提出“得此脉者,必难治”的预后判断。《伤寒论》在治疗上所提倡的益气生津、调和营卫、温阳复脉、阴阳兼顾等基本法则,和它所创立的桂枝新加汤、小建中汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤、麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、竹叶石膏汤等众多名方,迄今不仅在临床广泛应用,而且在保护心肌损伤、改善心功能及抗心律失常等方面的药理作用也不断为临床和实验所证实。

临床所见的病毒感染性疾病,大多属于“温病”或“瘟疫”的范畴。温热疫毒之邪极易化热化火,因之也决定了易伤气津、易损阴液、易于伤心的致病特点。归纳其在疾病不同阶段的众多临床表现,与西医学之心肌炎更是多有类似,如精神困倦,低热不退或小有劳身即热,食不甘,心烦不寐,心中震震,心中大动,甚则心中痛,肢厥,手足逆冷,汗大出,微喘或喘喝时时欲脱,舌红绛少苔或舌淡,脉气虚弱、散大、芤、虚大而芤、沉弱无力、细促、弦细芤迟、结代或脉来两至等,这些临床表现以及对脉象的细微观察,无疑反映了心肌损伤、心功代偿不全和严重心律失常等心肌炎的主要指征。温病学在治疗上针对温邪外感、毒热伤心和易损阴液的病理特点,力倡辛凉疏解、清热保津、益气养阴、护阴和阳为主。其代表方剂如加味银翘散、白虎加人参汤、生脉散、增液汤、复脉汤、救逆汤、三甲复脉汤、大定风珠等,也是目前治疗心肌炎的常用方剂。这些见之于中医学的理论认识和历代医家积累的临床经验,对我们现在开拓和研究病毒性心肌炎的治疗途径,仍然不乏有益的指导和启迪。

2 心肌炎病因病理的基本特点 应用中医药辨证治疗病毒性心肌炎是目前临床治疗的主流,必须从中医理论体系正确认识其病因病理特点,明了其临床治疗的立法依据,使得临床治疗时遣方用药合理有据,力求减少盲目性,提高临床疗效和科研水平。

病毒性心肌炎的病因病理特点有三:温热疫毒感染是致病之因。中医学认为病毒性心肌炎起始应属于温病范畴,其发病是由于温热疫毒之邪内侵,毒热伤心所致。尽管感染疫毒之初可因季节、环境、患者体质的不同而可能出现偏热或偏湿的差异,但是疫毒内侵易于化热化火的特征则始终如一。由于心肌炎的病程通常较长,可长达数月甚至数年,其间发生的反复感染以至邪恋正虚,更是导致心肌炎迁延不愈的重要因素。

2.1 气阴损伤是贯穿始终的病理特点 “热伤气”、“热伤阴”,是温热性疾病的基本特征。所谓“壮火食气”,“壮火之气衰”,在心肌炎的全过程由于邪热销烁气津,耗伤阴液,心肺之气阴损伤,以至血运无力,变生诸证。临床上半数以上的心肌炎患儿来诊时感染期已过,部分患儿可有毒热留恋未尽,仍然以气阴损伤为主,临床见证虽然或有不同,但在治疗上均须顾及已伤之气阴,这也是温病学在治则上的不易之法。

2.2 心脉瘀阻是其病理变化的基本转归 中医学认为“心主血脉”,通过心脏的收缩调控从而推动血流营周全身。这个收缩调控功能就是心功能。“心主血脉”是依靠“气帅血行”来实现的,具体地说是以心气为主,肺气为辅(肺朝百脉)共同完成的。所以中医学认为“宗气”积于胸中而行血脉,宗气的任何变动都可能导致心主血脉的泵血功能下降。《内经》曾有“宗气不行,血为之”“虚里大动,宗气泄也”的论述。“宗气”就是心功能的具体体现。在心肌炎的全过程中,无论是热毒伤及心之气、血、阴、阳,最终的影响都会表现为宗气不足,血运无力,心脉瘀阻。从而出现胸闷憋气,心区刺痛,心中动悸不宁,脉结代和心脏扩大等血瘀心脉的表现。

3 心肌炎常用治疗方法 气阴损伤、心脉瘀阻基本上反映了心肌炎病理改变的主要特点 气阴损伤是本,心脉瘀阻为标,“本虚标实”概括了心肌炎的基本特征,也是临床应用益气养阴、活血化瘀的立法依据。心肌炎的常用治法及临床应用心肌炎因病程不同而区分为急性、迁延性、慢性心肌炎,因病情不同而区分为轻型和重型心肌炎,因阶段不同而区分为急性期、恢复期和后遗症,其症状表现和体征差异更是各具特点(心肌酶异常、心肌损伤、多种形式的心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心包炎、心源性休克)。这些特点决定了心肌炎临床治疗立法选方的多样性和复杂性。但临床上我们经常见到的心肌炎仍然以急性、迁延性、恢复期及后遗症居多,而且轻型多于重型。因此,在治疗上我们要善于执简驭繁、知常达变,从而收到事半功倍之效。疫毒伤心、气阴虚损和心脉瘀阻既是心肌炎病因病理的基本特点,也是整个病程中出现几率最高的常见的三个证型。因此,清热解毒、益气养阴、活血化瘀是临床治疗最基本的三个常用治疗方法。

3.1 清热解毒法 适用于疫毒留恋不解,内侵伤心的急性期,或因反复感染导致病情迁延者。临床常见低热不退或反复发热,常伴有咽痛、咳嗽、皮疹、肌痛、乏力、气短、心悸,舌红苔薄黄,脉滑数或细数无力。检查可见心音低钝,安静时心率快,心电图可见窦性心动过速、ST-T改变、早搏频发、Ⅰ°或Ⅱ°房室传导阻滞,心肌酶异常。病程多在1个月以内,一般不超过3个月。若病情迁延而伴有反复感染者可超过3个月。该法的治疗目的在于肃清余邪或控制反复感染,以期减轻对心肌的损害。在遣方用药时要适当配伍养阴益气和凉血化瘀之品。陈氏经验方清心解毒汤(银花、连翘、野菊花、大青叶、栀子、生地、玄参、赤芍、黄连、黄芪、甘草)为其代表方剂。

3.2 益气养阴法 适用于以心气心阴虚损为主要表现的心肌炎急性期或恢复期。临床常见面色苍白,倦怠乏力,胸闷气短,心悸多汗,食欲不振,或有烦躁,舌红少苔,脉虚数或结代。检查可见心音低钝,心动过速,心电图以各种心动过速、频发早搏或联律、ST-T改变为主,或有房室传导阻滞。病程多数在3至6月之间,部分病儿由于病情迁延其病程可在6个月以上。治疗上,自当重在补益心气、养阴复脉。此时由于“宗气不行,血为之涩”心搏无力,血运滞涩,亟须配伍活血化瘀之品以达到强心复脉的目的。临床常用方药为陈氏经验方养心复脉饮(黄芪、沙参、麦冬、五味子、玉竹、黄连、丹参、赤芍、桂枝、炙甘草)和院制剂心复康合剂(炙甘草、玉竹、五味子、山楂、大青叶、丹参、降香)。

3.3 化瘀通脉法 适用于以心脉瘀阻、阴血亏虚为主要病机的心肌炎各期和后遗症。临床常见面色苍白或黯滞,口周青黯,胸闷憋气,心前区不适或疼痛,心悸乏力,舌紫黯或有瘀斑,脉弦细或结代。检查可见心音低钝,心律不齐,心界扩大,心电图以 ST-T改变、频发早搏或联律、重度房室传导阻滞及或窦房阻滞,X线示心影扩大,超声心动图可见心腔扩大。病程多数在6个月以上,常为迁延型心肌炎,或为慢性阶段,或为后遗症,有明显心脏扩大或心律失常者病情多数较重。活血化瘀对于改善心肌供血,提高心脏泵血功能,使扩大的心脏回缩,都有较好的疗效。对于重度心律失常,化瘀通脉法也显示了一定的治疗作用。临床常用陈氏经验方通脉逐瘀汤(黄芪、丹参、赤芍、当归、桂枝、生地、枳壳、柴胡、栝楼、降香、甘草)和院制剂通脉合剂(姜黄、三七、当归、赤芍、山楂、降香)。

4 心肌炎常见变证的治疗原则及方药应用 心肌炎的临床表现轻重悬殊,个体差异明显,导致临床证候变化多端。在正确把握清热解毒、益气养阴和化瘀通脉三个基本治则的基础上,还要依据变证的不同特点,立法选方,随证治疗。

4.1 理气化痰、宽胸宣痹 部分心肌炎患儿常有比较明显的“喘大气”症状,或面色黄白,或胸闷气短,或胸部刺痛,舌黯苔腻,脉见弦滑,多由于心脉阻滞,肺气不宣,宗气运行不利,气郁生痰,内阻心肺,致成痰气互结胸痹不宣。临床常用陈氏经验方舒心通脉饮(苏叶、厚朴、栝楼、半夏、茯苓、陈皮、降香、丹参、川芎、甘草)治疗,亦可依照半夏厚朴汤、瓜蒌薤白半夏汤化裁。临床之际可适当配伍柴胡、砂仁、薤白、沉香等理气之品,胸痛明显或脉律慢而不整可配伍桂枝、太子参温阳益气复脉。

4.2 益气复脉、育阴潜阳 安静下心率加快是心肌炎常见而重要的体征,因此快速性心律失常在心肌炎的临床上多所易见。可表现为室性早搏频发或联律,窦性心动过速,阵发性室上性心动过速,房性早搏频发、心房扑动或紊乱性房性心动过速等,其主要原因多由于心之气阴损伤、心火亢动所致。临床常用陈氏经验方益气生脉饮(太子参、麦冬、五味子、生地、白芍、桂枝、丹参、黄连、炙鳖甲、甘草)或加味复脉汤(炙鳖甲、生牡蛎、紫石英、生地、玄参、麦冬、丹参、白芍、桂枝、苦参、甘草)。临床应用要注意协调心阳与心阴、心阳与肾阴之间的平衡,所谓“心火之下,肾水承之,亢则害,承制”,肾阴亏损是导致心阳亢动失其制约从而引发心律失常的重要病理基础。相关脏器彼此影响,相互关系失其和谐,常常是重症阶段导致病情复杂,缠绵难愈的重要原因。

4.3 益气养血、温阳复脉 病程迁延或病情急重,心气暴损或心血久耗,以致心阳不振,心脉瘀阻,每易出现慢律性心律失常。临床之际多表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、重度房室传导阻滞,严重时可表现为心力衰竭或心源性休克,频现心阳暴脱的危急重证。临床常用加味归脾汤(炙黄芪、太子参、茯苓、白术、丹参、当归、川芎、降香、桂枝、淫羊藿、甘草)或陈氏经验方温阳复脉饮(炙黄芪、太子参、丹参、生地、白芍、桂枝、淫羊藿、细辛、制附子、麻黄、甘草 ),病势急者,还可用参附龙牡救逆汤(西洋参、麦冬、五味子、山萸肉、白芍、制附子、丹参、生龙牡、甘草)中西医结合救治。温阳复脉法辨证要点在于心阳衰弱,脉律缓慢迟涩,部分病儿常需较长时间的治疗调整方能获效。因此,处方用药时要协调好阴阳之间的关系,加麦冬、玉竹、山萸肉、枸杞等品,意在“补阴以配阳”,亦可免其化燥。