C型肱骨髁间骨折手术治疗 47例

陕西省山阳县人民医院(山阳 726400)贾世双 唐庆惠

肱骨髁间骨折目前趋向于坚强内固定手术治疗,早期功能锻炼。我院2006年 1月至 2009年1月采用Y形钢板和双钢板治疗肱骨髁间 C型骨折 47例,效果满意,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 47例,男 35例,女 12例,年龄 16～ 56岁。均为新鲜骨折,其中摔伤 6例,高处坠落伤 15例,车祸伤 26例;合并正中神经损伤 1例,尺神经损伤 5例 ,桡神经损伤 2例,Colles骨折2例;开放性骨折12例,闭合性35例。左侧 20例,右侧27例。骨折类型按AO/ASIF分类 ,均为 C型骨折,其中C1型15例,C2型 20例,C3型 12例。本组 4例急诊手术,其余在伤后1周内手术。

2 方 法 Y形钢板 22例,双重建钢板 11例,重建钢板+ 1/3管状钢板 9例,LCP钢板+ 1/3管状钢板 5例。手术选择肘后正中切口,先游离出尺神经加以保护,采用三头肌舌形瓣入路者 38例,三头肌内外侧入路者 9例。首先将髁间骨折复位后临时固定使之成为髁上骨折,力求使关节面达到解剖复位,远端骨折块对近端进行复位,注意恢复肱骨髁部正常的前倾角和提携角;术前有神经损伤症状者必须探查,而后用多枚克氏针自内外髁打入临时固定骨折。采用 Y形钢板者,将之置于肱骨后面,必要时预弯钢板的两条短臂,使短臂贴附在肱骨下端两侧侧柱上,避免侵占鹰嘴窝,用螺钉固定牢固,不常规行尺神经前置,仅对 3例有尺神经损伤的病例行前置术。采用双钢板者,视骨折具体情况用适当长度预弯塑形钢板成直角固定。尽量保证关节面的光滑完整,最后拔除临时同定克氏针,视钢板螺钉与尺神经位置决定是否行尺神经前置。术后予口服消炎痛或 2周以止痛并可预防骨化性肌炎,1周后在患者可以主观承受的情况下 ,做轻柔的主动活动练习,2～ 3次 /d,1h/次。术后 3周软组织修复后可进行被动活动肘关节锻炼,CPM辅助治疗。6～10周后X线检查见骨折线模糊后可开始部分负重活动锻炼。

3 结 果 随访8～ 38个月 ,进行X线摄片、肘关节功能及感觉评估,X线片显示骨折复位良好。 47例患者骨折全部愈合。切口均 I期愈合,无切口裂开和感染,无内固定松动、断裂,无骨折移位及骨折不愈合发生 ,有1例发生骨化性肌炎,疗效评定为可。尺神经损伤 5例术中探查均为挫伤,存在早期小指轻度麻木,术后经神经营养治疗后恢复。桡神经损伤患者术中可见神经嵌顿于骨折断端间予以松解,术后 3个月神经症状完全缓解。采用 Aitken和 Rorabeek标准评分系统评价术后肘关节功能 ,优 22例 ,良 18例 ,可 6例 ,差 1例 ,优良率为85.1%。

讨 论

肱骨髁间骨折常常由强大的暴力作用引起,而且由于外力的复杂性及其解剖形态的特殊性,使得骨折粉碎严重且移位明显,肱骨髁间骨折常伴有关节囊和周围软组织广泛撕裂,严重时伴血管神经损伤,术后残留功能障碍,以往多采用有限内固定、术后长臂石膏托外固定治疗,但无法早期进行功能锻炼,常遗留不同程度的肘关节功能障碍。手术前必须要仔细研究。正、侧、斜位X片可以了解骨折类型,复杂的骨折可做 CT及三维重建帮助诊断。手术的目的是恢复关节面的正常解剖关系,并牢固固定以利于早期关节活动。骨折复位标准为[1]:①恢复肱骨远端三角结构的完整性和关节软骨面的平整;②恢复肱骨远端的前倾角;③恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状。

手术采用肘后正中切口,做肱三头肌舌状瓣切开,虽然对关节前方暴露较差,如不能早期功能锻炼,术后引起肌萎缩、粘连、瘢痕化,影响肱三头肌肌力及关节活动度;但如果术中能得到坚强的内固定,术后早期功能锻炼,也可取得满意的效果。尺骨鹰嘴基底截骨入路,可暴露肱骨远端全貌,可以在直视下进行骨折块的复位固定[2];内外侧联合入路对肘关节稳定的影响最小,但暴露欠充分,内固定物植入的难度增加,对下不太复杂的肱骨髁间骨折不失为一种较好的选择。因此,应针对不同的骨折具体情况,采用最适宜的入路,靠的是术者长期的经验积累。

以往采用闭合复位石膏固定、尺骨鹰嘴持续牵引等保守治疗方法使得肘关节长期处于固定制动状态,从而出现肘关节粘连、僵硬、创伤性关节炎、关节内外翻畸形等并发症,常影响患者的工作和生活。现在的治疗方法大多倾向于手术治疗,使骨折达到解剖复位,采用有效可靠的内固定可进行早期、主动、无痛的关节活动锻炼。

治疗肱骨髁间骨折,往往需要重建滑车及肱骨小头,将内髁、外髁尽可能解剖复位,再与肱骨下端复位固定。其中,关节内部分修复程度将直接影响到肘关节功能,而干骺端固定是决定骨固定是否稳固的重要因素。有研究认为,在一个互成90°的平面上分别固定肱骨髁的内外侧柱,以重建钢板塑型后置于后外侧骨背面,以1/3管型钢板置于内侧骨嵴,可对肱骨近端形成有效固定,有利于骨折的愈合及早期功能锻炼。

Y形钢板治疗肱骨髁间 C型骨折具有其特有的优点[3]:Y形钢板依据肱骨远端的解剖形态设计,术中可塑形,其两叉长短分别符合内外髁的长度、角度,钢板远端矢状位与肱骨远端的前倾角相吻合,因此可使钢板与肱骨下端骨骼外形相匹配,保证了钢板与肱骨远端能紧密相贴达到解剖复位。Y形钢板螺钉固定位置位于内外髁及肱骨干上,避开了肱骨远端最薄处。Y形钢板的3个臂相互牵扯,与固定髁间的螺钉一起,将肱骨髁部及髁上联为一体,使得骨折块固定在一个平面,因此能达到牢固、可早期进行功能锻炼、防止关节粘连、提高术后疗效的目的。

[1]陶玉平,王静成,冯新民,等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5):328.

[2]王 洪.双钢板治疗 C型肱骨髁间骨折25例.南通大学学报(医学版),2006,26(3):220.

[3]欧兆强,钟伟华,朱永林 ,等.Y形钢板治疗肱骨髁问 C型骨折 22例.广西医学,2007,29(9):1437.