虚瘀同治类风湿性关节炎心脏损害临床经验

雷瑗琳 衣 蕾 指导老师:吉海旺 西安市中医医院(西安 710001)

陕西省人民医院中医科主任吉海旺教授是陕西省名中医、第四批全国老中医药专家学术继承指导老师。从医 30余年,致力于风湿病的中西医结合诊治研究,积累了丰富的临床经验。善以虚瘀同治、补肾活血大法治疗类风湿病性关节炎及风湿顽痹。有幸从师学习,总结老师的经验,现将从师期间在治疗类风湿性关节炎合并心脏损害的临床经验体会报道如下。

1 重视类风湿性关节炎合并心脏损害 类风湿性关节炎简称类风关(Rheumatoid Arthrits,RA),是以对称性多关节炎为主要表现的全身性疾病,可累及呼吸系统、心血管系统、神经系统等,引起复杂多样的RA关节外表现。多数学者认为本病发生与免疫调节失常和环境有关[1]。RA合并心脏损害是RA关节外损害最常见的一类,发病率为类风湿病人的27～34%,心血管疾病是类风湿患者的首要死亡原因。 RA可以引起多种类型的心脏损害,主要包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜炎及冠状动脉病变。临床除表现晨僵、腕、掌关节或近端指间对称性关节肿等典型 RA关节症状外,会伴有心悸、胸闷痛、气短等心脏常见症状,严重心律失常如完全性房室传导阻滞,甚至出现心源性昏厥。心脏症状可出现在 RA的各个阶段,但以中、后期居多。除心瓣膜炎外,目前暂无RA心血管损害的特征性的症状、体征及实验室检查。尽管RA合并心脏损害相对致死及致残率处于较高水平,但仅有10～20%有显著的临床症状,其他常常被漏诊、误诊。

吉老师一贯重视 RA引起的各系统合并症,提倡在注重RA早期诊断的同时,给以RA合并症足够的重视,尤其是 RA合并心脏损害。在临床诊治中,会细致的诊察与心脏相关症状,除外血沉、类风湿因子、X线等常规检查,将心电图、超声心动图作为排查的主要指标,尽可能减少 RA合并心脏损害的误诊和漏诊。

2 正气不足是 RA合并心脏损害中医学发病及演变的基础 从临床表现而言,RA合并心脏损害属中医“骨痹”、“痹”“心痹”范围。《素问◦举通论》提出“风寒湿三气杂至,合而为痹。”又曰∶“以夏遇此为脉痹。脉痹不已,复感于邪,内舍于心,是为心痹”。

吉老师结合自己治疗 RA多年的临床经验,提出该病具有起病较缓、病程长、反复发作、缠绵难愈的特点,RA属于顽疾,病因为正气不足,外感风、寒、湿、热之邪。《素问◦评热病论》云“邪之所凑,其气必虚”。至于心痹,多在病程的中、晚期。因反复感邪,或失治误治,病久迁延,正气耗伤虚损更甚,可因虚而瘀,使体内气血运行障碍。正虚无力拒邪外出,邪气顺经逆传,肾为全身阴阳之根,致使伤于肾,内舍于心,从而造成久病多瘀、多虚、多伤肾、多累及于心的病理特点。

分析 RA合并心脏损害病情演变特点,发病初期,感受风、寒、湿、热邪气,邪客于表,病变表浅,仅为经络气机不畅,“不通则痛”,表现为肌肤、筋肉、关节疼痛、恶风。若邪气滞留不去,阻碍气血运行,气滞血瘀,加重关节症状同时,诱发关节外损伤。心气虚则易引邪于心络,心络瘀滞,则发为心痹,症见胸闷痛而气短等,此为本病久病多瘀,瘀滞心络所致。病久耗伤,气血不足,心络失养,因虚加重瘀血,形成心痹重症。

另外心居上焦,君火居所,主血脉;肾居下焦,寄相火,为水脏。心肾水火相济,制化有序,则各主其司。RA日久伤肾,损伤肾阴或肾阳,可随体质阴阳偏颇,各有不同。或耗伤肾阴、或亏损肾阳。若肾阴虚,水不济火,心经虚热,扰动心神,典型症状为心悸、气短、烦扰不安、失眠、发热等;若肾阳虚,温煦功能减低,气化不能,水饮内生,上凌于心,多见心悸倦怠、畏寒肢冷、腰痛阴冷、溏泻等,所谓“水在肾,心下悸”。吉老师认为,临床上往往多种病理因素相互影响,相互转化,相夹致病者居多数,病机虚实夹杂,病情错综复杂,重症、变证极为常见。《素问◦举通论》描述心痹为“其状脉不通,烦则心下鼓,曝上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。盖淫气忧思痹聚在心,经所谓诸痹不已,亦益内者如此”,解释为心中悸动、心悸易惊、喘息上逆、嗳气干呕,这些表现与心肌缺血缺氧、心力衰竭的症状非常相似。

3 虚瘀同治是中医药治疗 RA合并心脏损害治疗的根本大法 目前 RA西医药物治疗主要为非甾体类抗炎药(NSAIDS)、慢作用药物 (DMARDS)、糖皮质激素、生物制剂、磷酸盐制剂、生物靶向治疗等。但长期药物治疗副作用多,治疗费用较大,致使症状反复发作。西医治疗效果不甚理想。对于RA合并心脏损害,目前西药治疗方面仍是以针对原发病治疗为主,根据心脏损害的部位及症状,对症治疗,往往会带来血压升高、脂代谢异常等副作用,因此充分发挥中医或中西医结合治疗的优势,已成为专家共识。RA按照中医痹症辨证多分为风寒湿痹阻、风湿热痹阻、瘀血阻络、肝肾阴虚、气血两虚等证型[2],在治疗方面强调扶正驱邪。但 RA心脏损害的中医系统研究,目前临床报道较少。根据 RA心脏损害的中医病机特点,吉老师转变传统偏重虚寒论治的模式,倡导虚瘀同治是 RA心脏损害治疗的根本大法,组方选用补肾、养心、活血、祛风、通络的药物,以达到扶正祛邪的目的。在选方用药方面,补肾惯用仙茅、仙灵脾、巴戟天、金毛狗脊、熟附片、川续断、桑寄生、熟地黄、龟版、鳖甲等药物益肾壮骨;心气虚者配西洋参、黄芪、甘草、麦冬、远志、炒枣仁、龙骨、牡蛎以养心宁神;善以乌蛇、松节、羌活、独活、川乌、伸筋草、千年健及藤类药祛风通络;红花、丹参、川芎、乳香、没药、鸡血藤、牛膝等活血通络止痛。针对不同的患者,在疾病发展的不同阶段会表现出各自的症候特点,临症时补肾、养心、活血、祛风、通络自当各有侧重。肾阳虚甚,则重用仙茅、仙灵脾、巴戟天、金毛狗脊,酌量配伍活血通络之品,即温肾、驱邪;心肾双虚者,选用熟附片、西洋参、黄芪、当归、龟板、鳖甲等心肾同治,同时活血通络祛风治疗;宜偏重活血祛风通络治疗者,重用乌蛇、伸筋草、松节、丝瓜络穿山甲以及藤类药,同时补肾养心,扶正驱邪。总之虚瘀同治,补肾活血、养心安志、祛风通络的大法贯彻治疗始终。

此外吉老师选方调剂精当,使用剧烈、有毒之品极为慎重,注意顾护后天脾胃,认为脏腑百脉的补养靠脾胃运化,药物的吸收输布、疾病的预后均与脾胃的机能密切相关,克伐脾胃为施药之大忌[3,4]。同时组方力求一味不多,避免生僻昂贵的中药,减轻患者经济负担。

[1] Silman AJ,MacGregor AJ,Thomson W,et al.Twin concordance rates for rheumatoid arthritis:results from a nationwide study.Br J Rheumatol,1993,32:903-907.

[2] 周仲英主编.中医内科学.新世纪.第 2版.北京:中国中医药出版社,2008.463-470.

[3] 吉海旺,姚淑莲.浅论“调补脾胃法”的临床应用 [J].陕西中医,2001,1(22):29.

[4] 赵金岭,乔新梅,张继磊,等 ,温阳活血利水法配合西药治疗心肾阳虚痰饮瘀阻型风心病心衰30例[J].陕西中医,2009,30(2):136-136.