张智龙教授治疗中风偏瘫痉挛状态经验

李 思 指导 张智龙 天津中医药大学 (天津 300193)

张智龙教授长期从事脑血管病、糖尿病血管并发临床症的研究工作,其摒弃“各承家技,始终顺旧”的保守作风,推崇“思求经旨,笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,今仅就老师治疗中风偏瘫痉挛状态经验,略陈管见,以飨同道。

1 阳气虚衰,湿阻血瘀为中风偏瘫状态的基本病机 对中风痉挛性偏瘫的病因病机中医学早有认识。如《灵枢◦邪客》指出:“邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故拘挛也。”《难经◦二十九难》曰:“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急。”等等,认为脑卒中后偏瘫痉挛状态的出现或为阴阳失调,或为阴虚邪实所致。大多认为脑卒中后肢体痉挛以肝肾阴虚为本,随着病情的发展,筋失濡养而成。

导师张智龙教授在借鉴前人经验的基础上,经过大量的临床研究,总结出中风偏瘫痉挛状态的基本病机是阳气虚衰,湿阻血瘀。其常说阳气是推动和调控脏腑功能活动的原动力,若阳气虚弱,则会导致人体脏腑功能减弱、失调而变生诸疾。正如《素问◦生气通天论篇》所云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”说明人之神得到阳气的温养才能思维敏捷,精力充沛;脑得到阳气的温养才能五官灵敏,耳目聪明;筋得到阳气的温养肢体才能柔和而活动自如;脉得到阳气的温养才能气血畅通。说明“阳气虚衰”是筋脉痉挛的致病根本。《内经》还认为:“因于湿,……短为拘”,“诸痉项强,皆属于湿”,“邪气恶血……机关不得屈伸,故拘挛也”等等,提示了湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病之标。湿为阴邪,其性重浊,易伤阳气,所谓“湿盛则阳微也”,二者相得,阳愈虚,湿愈重,使病情不断发展。据此导师提出“阳气虚衰,湿阻血瘀”是偏瘫痉挛状态的基本病机。

2 温阳益气,湿化瘀是治疗偏瘫痉挛状态的基本大法 张师认为阳气虚衰是中风偏瘫痉挛状态发病过程中的致病之本,湿邪瘀血为致病之标,阳气虚衰,湿阻血瘀贯穿于其病程始终。基于此张教授提出温阳益气、祛湿行瘀是治疗中风痉挛偏瘫状态的基本大法。以温阳益气、祛湿行瘀,温通经脉而疏其机,振奋土气,健脾助运而绝湿源,补后天益生化之源;养血而柔筋之本,随证施治,机圆法活。

3 针药并用,以项腹针治其外中药调治其内 张教授基于对中风偏瘫痉挛状态病因病机的认识,并根据多年的临床心得,总结出“项腹针”和“四法四方”。“项针”取风府、风池、天柱、百劳、大椎。方中风府、大椎居督脉,督脉有“阳脉之海”之称,手足三阳经皆与之相交会,具有调整和振奋人体阳气的作用,刺之可使阳气旺盛,则筋有所柔;天柱系足太阳膀胱经之穴,足太阳膀胱经为巨阳之注,脏腑俞穴顺序排列其中,脏腑之精气皆由其俞穴内外传输,是主导人体气血的重要经脉之一,且太阳为巨阳,为诸阳主气,阳化气可生精微,内可养神,外可柔筋,故膀胱经是主筋所生病,刺之可疏通经络,振奋阳气;风池位居足少阳胆经,主骨之所生病,其穴以善治骨病著称;百劳为治虚损之要穴,刺之可补虚扶正。“腹针”取中脘、关元、滑肉门、天枢、外陵。足阳明胃经多气多血,滑肉门、天枢、外陵位居其中,刺可通调气血,使失养的经脉、经筋得到濡养而逐步恢复功能;中脘为胃经之募穴,六腑之所会,有健脾胃,助运化,升清降浊之功,关元为温阳益气之要穴,二穴相伍温阳益气以治本。

项腹针治疗中风偏瘫痉挛状态,有本病取标,下病上取之义。十二经脉的“根”与“本”部位在下,为经气始生始发之地,经气之所出;“结”和“标”部位在上,为经气所结所聚之处,为经气之所归,头项、胸腹部属标,四肢属本,而头项、胸腹是经脉之气聚集循行的部位,临床中可取头和胸腹腧穴治疗四肢的疾病,即“本病取标”之义。

中药治疗:中风偏瘫痉挛状态虽以阳气虚衰为本,痰湿血瘀为标,但临床多有偏重,若以痰湿为主,症见肢体拘急不舒,兼肢体困重或见肢体麻木、口舌斜、语言不利、头痛昏蒙、胸闷多涎、舌暗或见瘀点、苔白腻、脉滑或涩。治宜祛湿化瘀为主。方选八妙散化裁(苍术、薏苡仁、黄柏、川牛膝、萆、通草、滑石、车前子、桂枝、当归、桃仁、红花、地龙、鸡血藤、络石藤)治之。若以阳气虚衰为主,症见肢体拘挛,兼关节冷痛,肢体麻木不温,肢体拘急,口舌斜、语言不利、神疲懒动,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟。治宜温阳通络,方选黄芪桂枝五物汤化裁(黄芪、桂枝、白芍、当归、地龙、鸡血藤、络石藤、大枣、炙甘草)治之。此外,还可见有阴血亏虚者,可选用芍药甘草汤化裁治之,见热盛伤筋者,可选用白虎加赤芍汤化裁治之。

4 临床应用举例 吉学群主任曾临床观察了导师张智龙教授项针加腹针治疗对中风痉挛性偏瘫的临床疗效,将 60例患者随机分为观察组和对照组,每组30例。观察组采用项针、腹针;对照组穴取臂、曲池、环跳、伏兔等,均予针刺治疗,观察两组患者治疗前后痉挛侧上下肢 Ash-worth分级、Fugel-Meyer评分和痉挛侧上肢肌电 F波的变化。结果:观察组患者上下肢Ashworth分级和 Fugel-Meyer评分明显改善,痉挛侧上肢肌电 F波波幅下降、时限缩短、阈值增高(均 P＜0.01)。在改善患者上下肢 Fugel-Meyer评分、下肢Ashworth分级、痉挛侧上肢肌电 F波波幅、时限及阈值方面,观察组优于对照组(均 P＜0.01)。观察组总有效率为 90%,优于对照组的 50%(P＜0.01)。结论示:项针加腹针能降低中风痉挛性偏瘫患者的肌张力,缓解肌肉痉挛[1]。何圣三医师亦运用项腹针治疗中风痉挛性偏瘫 45例,采用 Ashworth痉挛量表评分,结果显示:总有效率 91.1%,收到满意疗效[2]。

5 典型病例 邹某,男,68岁,工人,2010年 2月 3日初诊。主诉左侧肢体活动不利 1月余,患者于 1月前无明显诱因出现左侧肢体活动不利,当时神清,无头晕头痛及恶心呕吐之症,查头颅 CT示:右侧基底节区梗塞,为进一步治疗,就诊于我科并收入院治疗。现症:患者左侧肢体拘挛,以下肢为重,畏寒肢冷伴手足麻木,咳嗽气喘,周身乏力,纳可,寐欠安,小便频,大便一日一行但需借助通便药物,舌暗淡苔白,脉沉迟。查体:左上肢肌力Ⅲ,左下肢肌力Ⅱ+左侧腱反射亢进,肌张力增高,踝阵挛(+ )。证属阳气虚衰、湿阻血瘀,治以温阳益气,舒筋通络。针灸以项腹针配以患侧臂、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、飞扬、京骨以疏通经络缓解筋脉之拘急,所选穴位常规消毒,以得气为度,施以平补平泻法,留针 30min,2次 /d。中药方剂以黄芪桂枝五物汤加减以温阳益气、舒筋通络,予当归20g,桂枝、生姜各 10g,乌蛇、威灵仙、芍药、地龙、炙甘草各 15g,鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤、钩藤、忍冬藤、黄芪各 30g,水煎服,1d1剂,早晚分服。患者经治半月余,畏寒肢冷、手足麻木、周身乏力较前明显好转,左下肢肌力Ⅲ+,又继续按原法治疗半月,患者左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力缓解,踝阵挛(±),病情好转出院。

[1] 吉学群,张智龙.针灸治疗中风后痉挛性偏瘫的研究现状[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(8):253.

[2] 何圣三,杨秀娟,张智龙.项腹针治疗中风痉挛性偏瘫 45例 [J].上海针灸杂志,2008,27(1):34.