胃手术后胃无力症14例诊治体会

陈伟军

(江苏省金坛市人民医院外科,江苏金坛,213200)

胃手术后胃无力症是指各种胃手术后出现的一种不伴吻合口或输出空肠袢机械性梗阻因素的功能性排空障碍,又称胃排空延迟综合征。其病因尚无定论,治疗上目前也无特定的有效方法。本文就胃手术后胃无力症的病因、诊断、治疗进行初步探讨。

1 临床资料

1999年10月～2009年10月本院共行胃切除手术169例,发生胃无力症14例。其中男11例,女3例,年龄 46～82岁,平均 64岁。既往有腹胀病史8例,术前幽门梗阻3例,胃癌根治术后12例,胃溃疡胃大部切除术后2例,近端胃切除8例,远端胃切除4例(均做毕Ⅱ式吻合)。

胃无力症多发生于术后7～12 d,本组有1例发生在术后3周。进食流食时发生4例,进食流质饮食通畅,改进半流食时发生10例。主要表现为进食后上腹部饱胀,继之恶心、溢出性呕吐,呕吐物常含有胆汁,偶有咖啡色物,常带酸臭味。腹部检查无胃肠型及包块,5例患者胃区有明显振水音,肠鸣音多数正常或稍弱。全部病人在置入胃管抽出胃内容物后,注入经稀释的泛影葡胺造影,见肠胃无蠕动或蠕动极弱,仅有极小量的造影剂通过吻合口,至输出袢内,4例行胃镜检查见胃扩张,蠕动弱,吻合口通畅,有不同程度的充血水肿,镜头能顺利通过吻合口。

本组病人均采用非手术治疗,全部治愈,其中13例在治疗1～3周后恢复正常进食,1例在治疗4周后恢复进食流质食至6周恢复正常进食。出院后随访1年无复发。治疗包括禁食、持续胃肠减压;每天用3%的温生理盐水洗胃,并抽尽胃内容物,以减轻胃粘膜水肿,促进胃张力恢复;静脉输液,维持水、电解质及酸碱平衡;加强营养支持,供给足够热量;胃复安、吗丁啉、西沙比利、新斯的明等药物治疗。

2 讨 论

2.1 病因分析

胃术后胃无力症是一种功能性疾病,目前病因尚不确切,可能与以下综合因素有关:①患者精神紧张,对手术和预后顾虑过多。②手术时间较长,胃壁挫伤较重,术后残胃发生炎症水肿,以及术后腹腔感染、毒素吸收等原因致胃肠收缩无力。③胃手术损伤迷走神经,影响胃肠道的运动功能。④胃手术破坏了胃的完整性,尤其手术切除50%以上的胃和运动最活跃的胃窦与幽门部,使胃排空受到影响。⑤胆汁返流,引起胆汁返流性胃炎,加重残胃和吻合口炎症水肿,干扰胃的正常排空[1]。⑥术后胃肠减压不畅致使胃张力过大,潴留的胃酸和胆汁又加重了对胃壁的刺激,使得吻合口炎症水肿加剧,胃蠕动减弱。⑦全身情况营养不良低蛋白血症及电解质紊乱,尤其是低钾血症,导致吻合口水肿,胃排空障碍。

2.2 诊断要点

患者在进食流质或半流质出现腹部饱胀,溢出性呕吐,多数呕吐物中含胆汁;腹部检查平坦,肠鸣音正常或减弱;上消化道X线钡餐检查,见残胃扩张,蠕动减弱或消失;钡剂在残胃内停留较长时间后进入输出段肠管。如患者拔除胃管后即出现腹胀、阵发性腹痛,呕吐物多且不含胆汁,钡餐检查时胃蠕动明显,但钡剂无法进入肠道,需考虑机械性梗阻可能,可行胃镜检查明确诊断。

2.3 治疗原则

本病一旦确认,应尽量采取非手术治疗,对于手术治疗要慎重[2]。除非诊断不明确,疑有机械性梗阻或少数经非手术治疗无效的顽固性胃无力症者,方可考虑手术[3]。主要非手术治疗措施有:①有效的胃肠减压:诊断明确后绝对禁食及持续有效的胃肠减压,让扩张的残胃充分休息,使局部炎症、水肿消退。亦可予以2%碳酸氢钠溶液或3%的温生理盐水洗胃,促进恢复。②予以静脉营养支持治疗,积极纠正水电解质酸碱紊乱及低蛋白血症,必要时输新鲜全血或血浆、白蛋白等,增强体质。在禁食过程中最好采用胃肠外营养(TPN)治疗,保证热量及各种维生素及微量元素的摄入。应特别注意补充钾,因低钾本身可致胃肠平滑肌张力低下。③药物治疗:应用胃复安、吗叮啉、西沙比利、新斯的明等促胃肠动力药物,以促进胃肠功能恢复。红霉素是近年来发现的一种促胃动力药,其作用原理是直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,但它并不刺激胃动素分泌,除对胃有显著促动力作用,加速排空外,还能提高食道下段括约肌张力防止返流性食管炎[4-5]。如常规动力药效果不佳时可加用红霉素500 mg,胃管注入1次/d。或生理盐水100mL加乳糖酸红霉素3 mg/kg,20 min内注入,可取得良好的效果。也可用0.5%～1.0%奴夫卡因10～20 mL经胃管注入,2次/d,麻醉胃粘膜,减轻胃对不良刺激的反应,有利于胃张力恢复及解除胃肠吻合口及幽门痉挛。④心理治疗[6]:本病作为一种功能性疾病,诊断明确后,耐心向病人交待清楚病情,消除病人紧张、恐惧不安的心情,取得病人的信任和配合,并适量予镇静、安慰等治疗,有利于患者加快恢复,缩短病程。另外,有的患者进食后可能出现病情反复,此时要调整饮食,饮食多样化,一般都能逐渐恢复。

[1]程若川,张建明,李恩全,等.功能性残胃排空障碍8例报告[J].昆明医学院学报,2001,22(2):83.

[2]黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集:普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,1996:270.

[3]余佩武.胃手术后胃无力症的诊断与治疗[J].中国普外基础与临床杂志,1999,6(3):172.

[4]雷勇,岳殿超,工吉甫.红霉素对 Billrot术后胃肠动力的影响[J].中国实用外科杂志,2001,21(6):371.

[5]秦新裕,PilotMA.红霉素在消化道不同节段的促动力作用研究[J].中国实用外科杂志,1996,16(5):273.

[6]葛建明,张志荣,陈革华.胃手术后胃无力症的心理治疗[J].苏州大学学报(医学版),2003,23(4):500.