无名氏颅脑损伤患者的护理安全隐患及管理对策

唐春梅

(江苏省丹阳市人民医院,江苏丹阳,212300)

“无名氏患者”是指患者送至医院时处于昏迷状态,生命垂危,不知道姓名、年龄、住址的患者[1]。他们常为脑外伤昏迷者,颅脑损伤具有病情重、变化快的特点,一旦出现并发症,有的甚至危及生命。所以无名氏颅脑损伤患者的护理中潜在的安全隐患包括合并伤的危险、意外受伤、用药隐患等,易造成对患者的伤害,加强对无名氏颅脑损伤患者的护理各环节的安全管理,对保障患者的积极救治和功能恢复十分重要。本科1999年6月～2009年6月共收治无名氏患者134例,现报告如下。

1 临床资料

本组患者共 134例,男 98例,女36例;年龄20～82岁,30～50岁的青壮年78例,占 58.2%;交通事故伤95例,伤情不明确由路人或公安交警送达者39例;格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分:3～5分32例,6～8分102例;手术治疗72例,保守治疗62例。其中有12例合并骨折,患者清醒后转入骨科进一步治疗,5例合并外伤性脾破裂、肠穿孔,予急诊手术,术毕返脑外科治疗;找到家属的时间:1周内84例,2周内21例,1个月内15例,3个月内2例,3个月以上最终未明确身份12例。治疗效果:恢复良好、生活基本能自理74例,生活不能自理60例,死亡15例。

2 护理安全隐患分析

2.1 合并伤的危险

由于无名氏颅脑损伤患者尤其是中、重型患者,因昏迷无法提供主诉,其痛苦表情也因意识障碍而掩饰,呼吸困难与脑干伤、脑疝等表现相混淆。在颅内血肿形成过程中也因颅内积血、水肿、颅内压增高,可使合并有内脏出血时患者血压相对稳定,故易致颅脑外伤合并的胸腹部创伤被漏诊或误诊[2]。因此要严密观察,注意是否有合并伤的存在,果断处理。本组有5例脑外伤术后出现血压下降,尿量减少,及时发现,请普外科会诊,急诊手术证实是脾破裂,肠穿孔等。

2.2 用药隐患

由于患者无法表达,无法提供用药史、过敏史,执行用药前需进行药物试验的药物时,不能正确有效收集资料。

2.3 意外受伤的隐患

坠床和自伤:患者神志不清,躁动等,保护措施不到位,易致自伤,如不加床栏、肢体约束或约束方法不正确,医院请的陪护人员认识不足擅自解下床栏、约束带等均易导致坠床。

舌咬伤:脑外伤患者突发癫痫处理不及时易造成。

走失:由于陪护监管不严,掉以轻心,使无名氏患者在机体已恢复但认知有困难、精神有异常的情况下易出现走失现象。

2.4 并发症隐患

基础护理落实不到位:脑外科护理工作繁杂,工作量大,人力资源紧缺等,无名氏患者无家属陪伴,使有些制度的落实流于形式,如未及时协助翻身、变换体位导致压疮;未及时巡视病房,使烦躁者擅自牵拉导尿管,致尿道损伤等。

营养缺乏,电解质紊乱:陪护人员认识不足,对患者关心不够,未能及时给予饮食支持,护理人员督促不够;脱水剂使用期间未能关注检验结果,使患者出现电解质紊乱,如低钠低氯现象。

3 管理对策

3.1 抢救生命严密观察

本着“尊重患者生命价值”的原则对无名氏颅脑外伤重型患者,经急救绿色通道直接送入脑外科病房,由脑外专科医护人员按急救程序抢救[3],对需要紧急手术、输血等情况向院总值班汇报,由医务科签字决定,这样不会因无钱或无家属签字而延误抢救时机。

对暂无手术指征的无名氏颅脑外伤患者需仔细检查有无合并伤,监测生命体征及瞳孔、意识的变化,尤其是脑疝前的预兆,意识障碍加重,如烦燥不安、呓语、抓空、掀被、拔氧气管等均是意识障碍加重的先兆,警惕脑疝的发生。注意生命体征的变化,警惕腹部外伤和胸部外伤的合并[4]。

对合并骨折的患者积极配合医生做紧急处理,待生命体征平稳后转骨科进一步治疗;对合并胸外伤的积极配合医生做胸腔穿刺。

3.2 加强核对

无名氏的用药尤其是急救期,必须2人核对才能执行。2008年本着患者安全目标的实施,本科使用腕带,执行腕带识别制度,加强了有效核对。加强对易过敏药物的认真观察,观察用药反应、用药效果。

3.3 对安全隐患采取预见性护理措施

对意识障碍、躁动者及时使用床档,使用约束带时,及时放松,观察皮肤颜色,注意有无擦痕。昏迷患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅。同时床旁备吸引器,抢救护理盘。做好与陪护的沟通,提高陪护的认知能力,让其增加陪护责任感,告知恢复期认知有困难、精神有异常的患者外出需跟随病员外出,防走失。

3.4 管理方面

护士长利用晨会时间请前日责任护士和夜班护士汇报无名氏患者存在的潜在护理问题,组织大家进行讨论,提出防范措施,使病区每位护理人员对科内无名氏患者的不安全因素做到心中有数,防患于未然,并将无名氏的情况纳入交班内容。

遇无名氏在住院,护士长排班时应灵活机动,严格执行科内制定的抢救无名氏的规章制度,同时增加在班力量,联系保卫科,增派护工看护。

培养护士“慎独”精神,无名氏患者无家属陪护,护理工作量大、任务重,要求护理人员在无人监管下更应自觉地按时完成各项治疗、护理,护士长随机抽查,对护理质量进行跟踪、反馈,同时提醒安全措施的落实,确保护理安全。

加强巡视,确保各引流通畅。主动巡视无名氏患者,协助翻身、温水擦浴,观察受压部位皮肤,预防压疮。同时保持患者卧位舒适。做好管道护理,观察各引流管通畅和在位情况。在护理人力资源不足的现实条件下,更应加强高尚的人道主义精神教育,避免护理意外的发生。

3.5 文件及时记录

医疗文书是最重要的法律依据,护士应及时、准确、客观地书写各项护理记录,特别要注意与医生书写的一致性,防止涂改和丢失[5]。既往史、家族史、外伤史等无法收集的,评估单只能记“不详”或“无法提供”,患者清醒或找到家属后再补记在护理记录中,这样才能保证护理记录的真实性。

3.6 其他

护理人员主动关注检验结果,及时向医生汇报,防止电解质紊乱。关心患者营养状况,可申请院部食堂先免费给无名氏用餐,后记帐。

妥善保管其钱物,收集无名氏身上所带资料,如证件、名片、字条、通讯录等,设法寻找单位、朋友、同乡。通过院保卫科联系公安交警派出所协助寻找其家人。

4 小 结

护理无名氏患者,尤其是颅脑损伤的患者,因为病情重、变化快,除了与有名氏同类患者同样的治疗护理外,更需要强烈的职业责任感和慎独精神,观察病情,提供生活照顾和康复护理。对无名氏颅脑损伤患者的护理中潜在的安全隐患包括合并伤的危险、意外受伤、用药隐患等,做好护理安全管理,从法律、安全角度出发,在防范上下功夫,减少和杜绝因护理工作缺陷而造成的医源性问题的发生,尽最大努力将不安全隐患消灭在萌芽之中,以提高无名氏患者治愈率、降低伤残率和死亡率。

[1]杨学英,沈希爱.无名氏重型颅脑损伤患者的护理管理[J].南方护理学报,2005,1(7):87.

[2]谭桂青.重型颅脑损伤急救时的护理配合[J].广西中医学院学报,2003,6(2):70.

[3]郭国,吴广球.颅脑损伤的院前与院内急救模式探讨[J].中华创伤杂志,2005,21(2):125.

[4]吴卓葵,肖丽.重型颅脑损伤122例的护理[J].中国误诊学杂志,2006,16:13.

[5]郇怡恒.68例外伤性颅内血肿的病情观察[J].齐鲁护理杂志,2003,2:23.