小儿先天性幽门肥厚围手术期的全新护理体会

郭晓娟

(江苏省苏北人民医院,江苏扬州,225001

先天性幽门肥厚是新生儿及婴幼儿常见病之一,由于幽门环肌肥厚、增生,使幽门管腔狭窄从而引起幽门机械性梗阻[1],如不能及时诊断和治疗,患儿将发生渐进性脱水电解质失衡和营养不良,进而引起全身器官衰竭甚至死亡。本院2006年5月～2010年3月对37例先天性肥厚性幽门狭窄患儿在全麻下行幽门环肌切断术治疗。现将围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组男 25例,女12例,平均日龄67 d,其中早产儿13例。术前23例行造影检查,26例行B超检查,低血钠23例,低血氯13例,低血钾14例,低血钙17例,低血镁7例,碱中毒23例,重度营养不良11例,营养不良26例。麻醉方式:气管插管全麻27例,硬膜外加基础麻醉10例。采用传统幽门环肌切开术18例,改良式幽门环肌切开术19例。37例患儿经过精心的术前、术后护理后均恢复良好,未发生并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

纠正电解质失调、酸碱平衡:由于患儿不同程度地高位消化道梗阻,常出现反复呕吐、消瘦、脱水及电解质紊乱,加之小儿期肾功能不如成人健全,其体液调节功能极易受疾病和体外环境的影响而失调[2]。先天性幽门肥厚患儿术前均有不同程度的低钠、低氯、低钾、低钙、低镁及碱中毒。为能安全渡过手术麻醉期,避免减少术后并发症,配合医生完善术前必需的检查,术前纠正原有水盐丧失和酸碱紊乱至接近正常尤为重要,以免影响患儿对麻醉及手术应激反应的耐受力。

营养支持:术前应准确评估患儿的营养状况,静脉给予足够的热量、水分,维持正常血糖,必要时输血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳剂等,积极改善患儿全身情况。本组21例患儿营养状态欠佳,术前均给予静脉营养治疗,营养状态改善后进行手术治疗,经外周静脉途径补充碳水化合物、蛋白、脂肪、电解质、微量元素、维生素、水份。

胃肠道准备:常有胃潴留,故术前1d或手术当日进行胃肠减压或温水洗胃,以减少胃内压,减轻或清除胃粘膜水肿,恢复胃壁正常弹性。术前4h暂停饮水和喂奶并留置胃管,动作宜轻柔。

给予患儿家属心理支持:患儿家属对医院的特殊环境及对此疾病缺乏认识,从而对手术易产生恐惧、紧张心理,因此对患儿应关心、体贴、热情,对其家属要耐心和蔼,做好术前解释工作,讲解手术的必要性,以取得家属的积极配合。

2.2 术后护理

生命体征的监测:患儿经麻醉或手术刺激,极易引起血流动力学的改变,故回房后即刻给予心电监护,密切注意心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化以及动脉血气各项指标的变化,每30 min记录1次,24～48 h生命体征平稳后可逐渐停止。由于小儿体表面积相对较大,对低温和高温的耐受性均很差,麻醉或手术期间经常会出现体温变化,体温过低时影响患儿代谢及血液循环,甚至发生新生儿寒冷损伤综合征;体温过高时易引起高热惊厥,影响机体恢复及伤口愈合[3]。因此,低体温时及时保暖,体温过高及时采取降温措施。

保持呼吸道通畅:由于患儿解剖生理特点,气管呈漏斗性,气管粘膜极柔弱,支气管腔窄,弹性纤维及肌肉发育不完善,且粘膜柔嫩,血管丰富,纤膜运动差,不仅容易发生感染而且容易发生阻塞性呼吸困难[4]。因此,应加强术后呼吸道的护理工作,麻醉未完全清醒前须专人严密守护,去枕平卧,头偏一侧,同时备好吸痰器及时吸出口鼻腔内分泌物及呕吐物,保持呼吸道通畅,低流量鼻导管吸氧。

胃肠减压及喂养的护理:术后留置胃管给予胃肠减压,负压不宜过大,以免损伤胃黏膜。观察胃液引流量、性状及其颜色,并准确记录,根据引流量判断胃肠道是否通畅。嘱家长保护好胃管避免脱落。对术中有消化道黏膜损伤修补术后患儿,密切观察体温是否升高、腹肌是否紧张、哭闹不安等,以便提前观察到消化道漏的情况[5]。患儿禁食期间因饥饿哭闹,多有将胃管脱出现象,可采取婴儿安抚奶嘴使患儿做吸吮动作,减少因闹哭胃管脱落现象,吸吮奶嘴即可安慰患儿安静,也可通过吸吮动作刺激肠蠕动早期恢复。一般患儿在1～2 d内即可排气,肠鸣音正常,胃液引流量明显减少时,可以给予糖水20～30 mL经胃管注入,2 h后无特殊异常可立即拔管,再经口喂入糖水30～50 mL,2 h后仍无异常,即可给予母乳喂养。逐渐增加母乳的量及次数,每次喂奶后给予患儿拍背,取头高或侧卧位,防止并发吸入性肺炎。

加强伤口护理:由于小儿抵抗力低,促使感染局限化的能力差,加之术后易发生营养不良、黄疽、低蛋白血症及腹胀等因素常可引起腹部切口裂开。因此,必须密切观察切口敷料有无血性渗出,同时注意体温的变化,并保持切口敷料干燥,防止大小便污染,按时换药。术后加强支持疗法,可提高抵抗力,促进伤口愈合。

加强基础护理:月龄较小患儿术后均置远红外辐射暖箱,温度控制在28～30℃,保持环境温度的恒定。严格无菌操作,各项护理操作前后均需认真洗手,防止交叉感染。患儿术后须按《住院患者基础护理服务项目》及《基础护理服务工作规范》的要求提供各项基础护理措施。首先应加强口腔护理,口腔护理2次/d,用生理盐水、1%碳酸氢钠溶液清洗口腔,预防鹅口疮的发生;加强皮肤护理,每次大小便后,用温水洗净臀部,红臀处应用护臀膏,保持局部皮肤清洁;加强肺部护理,采取合适的体位,防止呕吐物误吸或食物反流,加强翻身,轻拍、轻叩、轻按摩,防止肺不张或肺炎的发生;有留置尿管的患儿,会阴护理2次/d,保持尿道口清洁,保持尿管的通畅,观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等。

[1]余亚雄主编.小儿外科学[M].上海:上海科学技术出版社,1978:822.

[2]沈晓明.儿科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:36.

[3]李占魁,徐尔迪,吴培云.早产儿胃肠功能与合理喂养[J].陕西医学杂志,2003,32(4):328.

[4]洪丽英.小儿全麻术后的观察和护理[J].海南医学,2001,12(11):72.

[5]尹飞,岳少杰.临床儿科新理论和新技术[M].长沙:湖南科学技术出版社,2005:210.