股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定失败原因分析

熊冬林

（江西省德安县中医院 德安 330400）

随着社会人口的老龄化，髋部骨折的发生率不断增高，股骨粗隆间骨折是一种常见的髋部骨折，多发于65岁以上的老年人。由于动力髋螺钉（DHS）固定后能很好地恢复股骨的颈干角，且对骨折断端可产生加压力，目前已成为股骨粗隆间骨折的常用标准固定方法[1]。我科2004年3月～2009年6月间采用DHS治疗股骨粗隆间骨折患者97例，大多疗效满意，其中13例手术治疗失败。现将失败病例分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男5例，女8例；年龄47～89岁，平均年龄70.7岁；骨折原因均为髋部外伤；参照 Tronzo和 Evans分类法[2]：II型 3例，III型4例，IV型5例，V型1例。合并高血压4例、糖尿病1例、慢性支气管炎3例，均经内科治疗病情稳定后手术。

1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧牵引床牵引复位，C臂透视确定骨折块复位良好，颈干角恢复，维持牵引，于患肢大腿外侧切口切开，打入135°动力髋螺钉固定，术后常规引流24～48h，早期开始肌肉等长收缩。术后定期行X线检查了解骨折愈合及内固定的情况。

1.3 内固定失败的评价标准 复位不良颈干角未恢复，内固定松动髋内翻，加压钉切割股骨头颈穿钉，钢板拔钉，钢板折断，髋螺钉退出。

2 结果

内固定失败13例 （占13.4%），包括髋内翻5例、拉力螺钉穿破股骨头4例、下肢旋转畸形2例、螺钉退出1例、钢板拔钉1例，失败病例均表现出不同程度的髋关节疼痛、下肢短缩、跛行及关节活动受限。其中Ⅲ、Ⅳ、V型骨折皆属于不稳定骨折共10例，占所有失败病例数的76.9%；Ⅱ型稳定骨折3例，占23.1%；本组无I型失败病例。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多为老年人，均有不同程度的骨质疏松，且常合并心脑血管、骨关节等方面的疾病，因跌倒粗隆受直接撞击所致。保守治疗需遵循的肢体制动和长期卧床使骨折畸形愈合及伤侧下肢短缩发生率明显增加，且会诱发肺部、泌尿系感染等疾病，从而丧失生活自理能力甚至危及生命。多数学者主张股骨粗隆部骨折只要患者能耐受应尽早手术治疗，以防止骨折后长期卧床而导致的各种甚或致命的并发症，减少病死率，并提高患者的生活质量[3]。因此，手术治疗也成为了股骨粗隆间骨折的基本治疗方法。牢固的内固定是骨折愈合的关键，而骨折能否获得牢固内固定取决于以下因素：（1）骨骼质量，（2）骨折类型，（3）骨折复位质量，（4）内固定物设计，（5）内固定物在骨骼中的置放位置。分析本组失败病例我们认为影响股骨粗隆间骨折DHS内固定疗效不佳的主要因素如下。

3.1 术前准备不充分 股骨粗隆间骨折多为老年人，术前除处理好其它系统的并发症外，应综合考虑到老年人骨质疏松的特点。因老年人骨质疏松导致的骨密度降低，骨皮质变薄，皮质内空隙增加，螺钉拧入后把持作用下降，导致螺钉松动；同时由于骨质疏松骨质脆性增加，故股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折，其稳定性差，复位困难。因此术前应充分考虑骨折的特点选择合适的内固定材料，确立合理的内固定方式。

3.2 术中操作不当 术中能否获得良好的复位是手术成功的关键，良好的复位不但能使骨折端的稳定性增加，同时也缩短了骨折愈合的时间。头钉置放的位置是否合理能有效地防止头颈切割、穿钉、松动等情况的发生。头钉的位置应位于股骨头颈中下1/3偏后，长度应位于股骨头关节面下5mm，此区域骨质致密，螺钉拧入后有良好的把持作用。

3.3 术后康复训练不科学 动力髋螺钉内固定术后，缺乏科学的训练方法是导致手术失败的重要原因之一。为防止老年人长期卧床导致并发症的发生，需鼓励患者早期下床活动，但在骨折出现骨痂前应避免患肢负重，过早负重必将加剧主钉切割头颈，最终导致穿钉、钢板松动。我们主张早期功能锻炼应在不负重情况下活动肢体关节及做肢体肌肉的舒缩活动，至摄片检查确定骨折端有骨痂形成才逐步负重锻炼。

综上所述，DHS是治疗股骨粗隆间骨折常用的有效的手段，但应充分掌握其手术的适应证，确定合理的内固定及手术方式，术后制定科学的康复训练计划，在整个过程中应充分认识到各个环节的重要性，让科学有效的治疗方式贯彻始终，这样才能有效地避免内固定失败，获得更好的治疗效果。

[1]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社,2010.188

[2]朱通伯,戴越戎.骨科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2000.321-325

[3]阎洪印,陈杨.股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择[J].骨与关节损伤杂志,2002,17（2）：148