快速康复外科模式在腹部手术护理中的应用进展

薛盈川，陆 薇

(同济大学附属同济医院，上海 200102)

随着生命科学和临床外科的飞速发展，近年来国外出现了一种新的外科模式，称为快速康复外科(fast track surgery，FTS)并已应用于临床。FTS也称之为术后促进康复计划(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)，最早由丹麦外科医师Kehlet提出，并在多种手术患者中积极探索其临床可行性及优越性[1]。FTS是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合，在术前、术中及术后应用一系列基于循证医学的有效措施以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，以达到缩短术后住院时间和减少住院费用的目的[2-3]。在 FTS中，特别强调麻醉、术后止痛、促进脏器功能恢复及早期下床活动，而这些常常是影响患者出院的重要因素[4]。围术期护理在FTS理念中是不可或缺的至关重要的一环，也是以患者为中心的具体体现[4-5]。腹部手术后因麻醉、损伤反应、低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔内炎症和较长时间暴露腹腔等因素均可引起不同程度的腹胀，而长时间的腹胀可导致肠麻痹、肠坏死、肠吻合口瘘和切口裂开等并发症，同时由于较长时间禁食，患者得不到较好的营养而影响术后的恢复。现将FTS指导腹部外科围术期护理的主要内容及临床应用综述如下。

1 术前护理

1.1 术前宣教与心理护理 心理护理是FTS理念中一个重要的组成部分，贯穿于围手术期各个阶段。FTS的理念认为，适当的围手术期心理护理(包括入院宣教和术后指导)对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。有研究表明，术前对患者进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后以及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻焦虑和恐惧心理，缓解术后疼痛，使患者更好地配合治疗，加速术后恢复[6]。这就要求护士根据治疗方案，在术前即制订出详细的快速康复计划，并征求患者及家属的意见，指导患者在各个阶段认真配合执行。除了向患者及家属介绍与手术相关的医学知识外，还要进行快速康复计划的宣教，如术前 2 h口服碳水化合物、不再常规留置胃管和尿管、早期进食及下床活动、出院时间可能提前等[7];同时针对患者不同的心理状态，根据患者不同的心理需求，结合具体病情，作耐心细致的解释、安慰工作，缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，使患者平稳渡过围手术期，减少手术并发症的发生[3]。

1.2 术前肠道准备 对于腹腔内手术，特别是胃肠道手术，传统的观点是术前常规进行肠道准备(包括术前口服肠道抗生素和清洁灌肠等)，目的是减少手术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生。近年来一些研究表明，术前肠道准备不但不能降低术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率，反而可以引起其他的一些不良反应，如使患者术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险;引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率等;至于机械性灌肠准备不仅是一个应激反应[8]，还将导致脱水及水电解质失衡，使患者疲惫不堪，影响睡眠，腹部不适;而且机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移，从而延缓患者的康复[9-10]。因此，FTS理念不主张常规行术前肠道准备，或仅在术前 1 d口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。

1.3 术前禁食禁饮 术前禁食禁饮时间的改变是FTS的一项重要内容。以往为避免气管插管引起肺部误吸，患者在择期手术前12 h禁食，手术前4 h禁饮，加上临床许多因素如灌肠等肠道准备得过早，使患者空腹等待手术时间大大延长，极易产生饥饿感，增加焦虑感及不适感，降低机体抵抗力，容易导致麻醉诱导期间低血压的发生，并可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子[11]。Langley等[12]报道胰岛素抵抗在腹部手术后可延续 3周之久。研究证实在胃肠功能正常的情况下，进固体食物 6 h胃可排空，液体2 h内即可排空;而饮水能稀释胃酸，降低胃液pH值，又能刺激胃排空。因此，FTS不主张严格限制饮食，对择期手术患者，如不存在胃排空延迟因素(如肠梗阻等)，推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前 2 h禁清流质。另有证据表明术前口服或静脉使用碳水化合物，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可降低术后胰岛素抵抗的发生率[13-15]。常用的方案是护士指导患者手术前晚让患者进800mL流食，手术前3 h进 400mL流食[15]。

2 术中护理

2.1 术中保温 FTS不是强调外科手术的速度快，而是意在减少医疗措施带来的应激[16]，使患者术后快速康复，因此要求尽可能减少手术创伤应激。维持术中及术后正常体温在FTS理念中另一个重要方面。手术室温度较低、麻醉药的使用引起机体散热加快、术中用低温的液体冲洗腹腔或术野、术中术后大量输注低温的液体或血浆，均可导致机体温度降低。在复温过程中可导致影响凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良反应。通常医护人员只注意患者体温是否升高，而对术后体温在 35℃以下常未予重视。为了避免低体温的发生，围手术期采取积极的预防措施是非常必要的，术中及术后早期的保温(如血浆及液体适当加温后才使用、保持适合的室温、及时给氧、加强体温监测及加温、盖被等措施)，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用，以促进快速康复[17]。

2.2 引流管的应用 传统观点认为肝、胆和胰术后应常规放置引流，以随时了解有无手术野出血、胆漏。而近年来的研究 表明，预防性引流应慎重考虑，强调手术技术的精细，尽量减少引流管条的置入[18];在肝脏切除、胆囊胆管手术、胰腺切除、结肠及直肠手术中，常规使用引流管并没有好处，反而会增加切口感染几率，影响术后患者的活动，使患者住院时间延长，因此，FTS理念认为各种引流管会增加感染及并发症的几率，主张各类引流管应选择性地使用，而不应作为常规使用，以免增加患者的心理压力和痛苦，影响患者术后活动[19]。即使根据术中情况需放置引流管者(如食管手术、全胃切除术)，也应根据引流液的量、性质的改变而采取各种措施，促进拔管，以减少管道刺激[3，20]。

3 术后护理

3.1 胃肠减压管的处理 传统观念认为腹部外科手术前应该常规放置胃肠减压管(鼻胃管)直至术后肛门排气以增加腹部手术安全性。损伤胃肠管、术后肠麻痹是腹部胃肠道手术后短暂的自然生理过程，目前尚无一种机制可以完全解释[21]。有研究表明，术后 6 h小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后 24 h胃蠕动恢复正常[22]。所以，依靠鼻胃管进行胃肠减压不是必须。FTS认为鼻胃管的作用是使胃在麻醉过程中处于排空状态，防止误吸的发生，而长期留置鼻胃管会引起一系列肺部并发症，使患者产生不适，影响患者早期进食，从而延缓患者的康复[23]。FTS研究提出胃肠道手术可不常规使用留置胃肠减压管(除非术前有胃肠道梗阻)并支持术后早期进食，这是安全、可行的，在一定程度上有利于患者术后快速康复[24，25]。倘若要放置胃肠减压管，术后也应尽早拔除(一般为1 d)，不必留置太久。

3.2 导尿管的处理 导尿管的放置会增加感染的机会及不舒适感，使活动受限，应尽早拔除[26]。有研究发现，早期拔除导尿管后，泌尿系感染率由24%下降至 4%[27]。FTS不主张常规放置导尿管，除非是低位直肠手术或耗时较长的大手术，对于普通的腹部手术，放置导尿管者术后也应尽早(术后1 d内)拔除;对于低位直肠手术，导尿管应在术后3 d内拔除[28]。

3.3 术后镇痛 充分止痛是FTS中一个重要环节，也是有利于改善患者焦虑、保证患者早期下床活动及早期进食的必要前提，减少并发症的发生[29，30]。护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度，运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。近年来，FTS探求优化麻醉方法，对术后患者选择性使用持续硬膜外止痛(维持使用至术后48 h)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法，既可以达到缓解疼痛的目的，又可以降低手术创伤引起的应激反应，减少术后肠麻痹的发生，有利于患者的早期进食和早期活动[30，31]。

3.4 尽早活动和进食 对于腹部手术，传统的进食标准是待患者肛门排气后方可进食。而 FTS则是提倡加强早期康复手术的心理护理，鼓励患者尽早恢复正常饮食及下床活动，不应长期卧床休息。有研究表明，术后肠道休息和鼻胃管减压已不是肠麻痹必需的处理方法[23]。术后早期恢复口服饮食(术后 4 h即可进清流质)可以促进切口愈合、增加内脏血流量、刺激肠道蠕动、减少肠管淤胀，从而促进肠道功能的恢复、减少腹腔感染等并发症，减轻患者疲劳感，且并不增加吻合口漏的发生率，有利于术后患者的康复(缩短住院日)[32，33]。术后 4h就允许口服适量的清流质营养辅助品，这不仅不增加患者的不适，而且可以促进术后肠功能的快速康复;术后 12h内进一定量的流食，如果没有腹胀、恶心、呕吐等不适，可以在术后 24 h恢复正常饮食。术后早期经肠进食，这不是单纯的经肠补充营养，而更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能[34]。术后早期活动可减少肌肉消耗、增强心肺功能、促进胃肠道功能的恢复以及预防下肢深静脉血栓的形成。鼓励患者早期活动是FTS术后护理重点，要很好地计划与组织，制定护理计划表，确定每天的康复治疗目标。术后第 1天护士协助、督促患者下床活动，对胃肠道反应严重的可做好解释、宣教与疏导工作。术后第 2天患者可进行基本正常的活动。如此早的术后活动更有利于患者的康复，而且术后持续性硬膜外阻滞对疼痛的缓解以及引流管、鼻胃管和导尿管的停用或早期拔除亦为术后早期活动创造了有利条件[35]。

3.5 液体输入与营养支持 控制手术当天及术后液体输入是FTS理念中另一个重要的问题。过多补液可加剧组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，增加并发症的发生，肝癌半肝切除术后的患者还易引起术后胸腔积液的发生[36]。有证据表明减少液体输入量有利于减少术后并发症(如肺水肿、吻合口漏等)的发生并缩短术后住院时间[37]。腹部外科中的胃肠及肝胆等手术，常会引起机体的高分解代谢、严重的炎性反应和免疫功能的抑制，有可能增加术后并发症发生率和死亡率。以往由于术前长时间禁食、肠道准备等因素，一般在术中开放性补液。一个腹部外科择期手术在手术日，通常需补充3 000～4 000mL液体。近些年来，在FTS的新理念中，没有营养不良的患者通常无需常规行肠内或肠外营养支持，而是强调减少术前禁食时间，术中提倡控制性输液，及时调整输液量及速度，同时还注意患者的特殊情况，进行术中个体化护理[5]，不过多地补充含钠液体，从而缩短患者术后肠麻痹的时间，术后早期恢复口服饮食等措施;同时，非常强调通过减轻围手术期的应激代谢，减少手术创伤对患者营养、代谢和免疫等环节的不利影响。一旦恢复口服进食，鼓励进食高能量及高蛋白的膳食或营养辅助补充品，并且鼓励尽早地进行适量的体能锻炼，以促进合成代谢及机体功能的恢复。即使是较大的腹部手术也不必常规放置空肠造瘘管，完全的胃肠外营养也不宜维持太久，主张早期经口进食(胰腺手术应适当延迟)，有利于术后快速康复[32]。有严重营养不良者，不主张立即手术，需加强肠内或肠外营养支持 2周左右，待营养状况改善后才能手术。

4 出院指导

FTS模式的一个重要结果是缩短住院时间，通过术后有效地镇痛、早期进食和下床活动，大多数患者术后 2～3 d即达到出院标准即体温正常、能经口进食及通过口服药物能满意地控制疼痛[38]。腹部外科患者术后常见并发症切口感染、吻合口漏等常在术后 7～9 d才会出现，亦即患者出院时虽然达到了出院标准，但并非完全康复，仍然需要一定的护理和治疗，这就对家庭和社区的医疗服务提出了更高的要求。护士根据患者的病情制定出院后的护理计划及自我康复注意细则，详细告知患者，并继续为患者提供支持服务。定期随访，增加患者安全及满意度，减少再住院率[39]。

5 小结

当今以患者为中心的治疗体系已得到医学界的公认，FTS就是这个体系中重要的一环。FTS的理念和措施通过多模式控制围手术期的病理生理变化，在没有增加并发症发生率和病死率的前提下，明显缩短了术后住院时间，降低了住院费用，最大限度地利用了有限的医疗资源[40]。实践证明FTS疗效显著，已在外科许多疾病中成功应用，特别在胃及结直肠等手术中得到认同[21]。然而，FTS又是一个多学科协作的过程，除了护理人员的努力，还需要一个不断更新理念的完整团队，包括外科医师、麻醉医师、手术室、ICU、康复治疗师、亲属和社会工作者等共同运用FTS理念，勇于实践，大胆探索[18]，为使患者术后早日康复，才是FTS的真正目的。因此，如何合理协调与组织实施是保障患者快速康复的重要因素。深入研究FTS各种有效疗法，为腹部手术后的患者提供更科学、更系统的护理措施，将是今后该领域护理研究工作的重点。

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