节育环并发症的临床治疗对策

2010-04-12茅雪琴郭红霞

实用临床医药杂志 2010年13期

茅雪琴,郭红霞

(江苏省常州市计划生育指导所,江苏常州,213000)

宫内节育器是高效、安全、简便、经济、可逆、不影响未来生育力的避孕方法之一。目前临床常用的有活性 165、活性 Y 环、母体乐、T环、爱母环、元宫环等。虽然避孕效果确切,但仍有部分女性患者存在脱落、出血、带环怀孕等并发症,给生活带来不便。本所2004年1月～2008年12月为此类育龄妇女共放置吉妮环1200例,效果显著,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取门诊有置器需求的健康妇女1 200例,年龄22～43岁,平均29.5岁;月经规律(周期28～33 d);孕次1～8次;产次 1～2次。其中经阴道分娩577例,剖宫产分娩者602例,未生育21例。既往使用过IUD者为987例,其中宫内节育器环位下移或脱环1次者332例,环位下移或脱环2次及以上者226例,带环怀孕者331例,带环后因出血原因取出者63例。

1.2 方法

选用天津和杰医疗器械有限公司生产的吉妮环,放置后填写手术记录,登记联络电话及地址,并于术后1个月、3个月、6个月、1年电话随访并填写随访表。

2 结果

本组1200例中,1 198例均一次性置器成功,1例因子宫过度前曲及宫颈畸形植入宫颈,术后B超显示置器失败取出,于下月月经后重新放置成功。另1例因子宫过度后曲,未植入到位,受术者于4个月后带环怀孕。术后随访1～4年,无任何不适症状1132例,占91.4%。其中脱落3例,均发生于术后1年内,经重新安置后未再脱落。带器妊娠12例,占受术者总数的1%,其中8例为曾经有带环怀孕史者,占带器妊娠例数的66.67%。经期延长者(多表现为点滴出血)26例,取出10例;月经量增多7例,取出 1例;腰腹坠胀12例,取出3例。

3 讨论

宫内节育器是易为妇女接受的安全、简便、经济、有效的避孕方法,是我国育龄妇女的主要避孕方法[1-3]。我国从60年代在全国推广,至今已由惰性宫内节育器如金属单环发展到含药及含药铜宫内节育器如活性Y环。目前临床仍在使用的节育器如T380、活性165等存在一些不良反应和并发症,如疼痛、出血、腰酸腹胀、节育器移位、脱落、嵌顿或断裂等,影响了避孕效果。根本原因在于节育环惰性材料的支架对子宫内膜会产生机械压迫,子宫收缩引起环移位时所致的摩擦,均会引起子宫内膜机械损伤及无菌性炎症[4-6]。此外,支架的面积、弹性、形状也与子宫内膜的损伤有关[7]。

吉妮环以其特有的无支架(frameless)、固定式(fixed)和可变性(flexible)(简称3F)3个主要特点。从根本上摆脱了传统宫内节育器不可克服的硬伤,具有在子宫中占据最小空间,表面积小、对子宫内膜刺激小等优点,解决了因节育环与子宫接触面过大,排异反应过大而造成的月经过多,月经淋漓不尽,腰腹坠痛不适等问题[8-10]。本组患者中,经期延长、月经量增多、腰腹坠胀等并发症明显低于活性元宫环、爱母环等传统宫内节育器[11]。而且由于吉妮环采用植入子宫底肌层的固定方式,不受子宫内膜的影响,固定效果牢固可靠,脱环率及移位率较低,也使得带器怀孕率明显降低。此外吉妮环材质柔软,可塑性高,对于过去反复脱环、宫颈松弛的妇女及剖宫产后、子宫下段因牵拉变形、管腔形态变化大的妇女来说是目前较为理想的节育方式。本组患者中,对于曾经有过环下移及脱环史者,放置吉妮环的成功率达100%,90%以上未发生脱环,其中脱落3例,考虑可能为子宫倾斜较大,剖腹产者或流产次数过多导致宫腔大于正常范围,吉妮环上缘植入位置有误所至。也与早期放置技术不熟练有关。

尽管吉妮环有诸多优点,作者意识到在使用中还应注意几点。首先,由于吉妮环探针和放置器不能随意弯曲,不能随宫腔的形态而变化,因此,子宫过度前屈和后屈时,应首先尽量将子宫轴拉直,否则放置针可能扎进子宫前或后壁,造成子宫穿孔、脱落或带器妊娠。其次,吉妮环上端的小结置入子宫肌壁时应保持垂直置入,并且保证一定深度,过浅易于脱落,过深小结易于穿出子宫浆膜层,多次流产史者及哺乳期应尤为注意。顶端的铜套应尽量完全达到宫腔底部,有研究表明,Cu2+抗生育效应的实现主要取决于Cu2+在宫腔底部的浓度,而不是整个宫腔中的浓度[12]。第三,尾丝质硬,在子宫颈外口内剪断尾丝,将造成受术者丈夫性交时不适,故作者在使用中将尾丝距子宫颈外口处2～3 cm处剪断,则可避免此不适。

当然,作者于2006年开始,基本上采用的都是吉妮环柔适型,价位有所提高,但尾丝质硬的问题则不复存在。第四,哺乳妇女子宫受到较高雌激素水平影响,子宫平滑肌细胞增大变软,间质细胞减少,肌间组织致密降低,因环的顶端为一小线结,小结固定于子宫肌纤维间的难度大,易脱落、穿孔。可予缩宫素肌肉注射或宫颈肌肉注射后再安置,使结固定于肌纤维间更为容易和牢固。也可建议受术者于断奶或者月经来潮后再行放置。而对于身材矮小瘦弱妇女因子宫肌壁薄易致小结安置到子宫浆膜层或以外,造成子宫穿孔或环移位,对于这类妇女不宜安置该环[13]。第五,时间选择在月经干净后1～3 d为宜,研究表明,在月经开始的第36 h,就有子宫内膜开始修复,若月经干净后3～7 d放置,对于月经持续时间长的妇女可能已近排卵期,此时置器真正植入肌层的小结部分深度不足0.5 cm,将会增加脱落概率,因此,建议尽量选择在月经干净后1～3 d放置为佳。

本组受术者资料表明,与传统宫内节育器相比,吉妮环的带器妊娠率、因症取出率等并发症发生率均明显降低,并且低于我国国家计划生育委员会成立的宫内节育器指导委员会(1995年)讨论优选宫内节育器的标准[14],是目前一种较为理想的节育措施。

[1]董悦,魏丽惠.妇产科学[M].北京:北京大学医学出版社,2003.424.

[2]李竹莲,邓睿,杨杨,等.宫内节育器206例前瞻随访性研究分析[J].昆明医学院学报,2010,31(4):97.

[3]堵怀东.宫内节育器嵌顿的三种处理方法临床分析[J].实用临床医药杂志,2009,13(12):49.

[4]唐桂娥.宫腔镜联合 B超在宫内节育器取出困难时应用分析[J].蚌埠医学院学报,2008,33(5):559.

[5]李志耘.米索前列醇用于绝经后妇女取器困难30例临床分析[J].海南医学院学报,2008,14(6):693.

[6]辛丽梅,周妮,陈萍.腹腔镜下3例异位环取出[J].贵阳医学院学报,2010,35(1):103.

[7]田中太,周永慧.人流术后即时放置吉妮环60例临床观察[J].中国社区医师·医学专业,2009,6(11):29.

[8]盖红燕,张伟.放置吉妮节育器90例患者临床观察[J].实用临床医药杂志,2009,13(5):107.

[9]杜凤娟,师爱霞,王淑娟.子宫腔过大放置吉妮固定式宫内节育器 158例[J].新乡医学院学报,2009,26(4):360.

[10]徐仲兰.元宫药铜与吉妮宫内节育器临床效果观察[J].实用临床医药杂志,2008,12(8):138.

[11]陈永锋,敖瀚文,杨秋娟.活性元宫环、爱母环及吉妮环在临床应用中的效果观察[J].中国医药报导,2008,5(27):183.