宫腔镜下宫颈病变电切术治疗宫颈良性病变研究

冯忠民,王 牧,张晓改

(江苏省灌云县人民医院妇产科,江苏连云港,222222)

宫颈良性病变包括慢性宫颈炎、宫颈癌前病变、宫颈管良性疾病,其治疗方法较多,有药物治疗、物理治疗、手术治疗,其中手术治疗有LEEP,宫腔镜下宫颈病变电切术(TCRC)及聚焦超声治疗等[1],本院于2007年12月至2009年12月对慢性宫颈炎[2]、宫颈管内肌瘤、宫颈上皮内瘤变Ⅰ～Ⅱ级等141例宫颈良性病变患者采用宫腔镜下宫颈病变电切术治疗,疗效满意,并发症少,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组宫颈良性病变141例,均经宫颈刮片巴氏分级或阴道镜下宫颈活检诊断为慢性宫颈炎或宫颈上皮内瘤变Ⅱ级以下,年龄24～47岁,平均36.51±5.83岁,均无再生育要求。宫颈糜烂120例,宫颈息肉11例,合并宫颈息肉样增生19例,合并宫颈那囊20例,宫颈肌瘤1例,CIN Ⅰ～CIN Ⅱ级 19例,排除阴道炎,术前常规行血常规、两对半、凝血功能,必要时行阴道准备。

1.2 治疗方法

麻醉方法:8例选择异丙酚静脉麻醉,1例宫颈局部注射2%利多卡因,132例无任何麻醉措施。

手术方法:于月经干净后3～7天内手术,采用杭州尖端桐炉内窥镜有限公司生产的DQ-5型宫腔电切镜,外鞘直径 8.4 mm,应角镜 12°,设置电切功率为100～130 W,电凝功率60～80 W,5%GS液为冲洗降温介质,窥阴器暴露宫颈,宫颈糜烂者以碘液涂宫颈,指示病变位置,依宫颈情况及病变决定是否扩宫,若宫颈口松,或病变可视、表浅,无须镜头及膨宫系统,直视下电切即可,或扩宫口至9号,将宫腔镜置入宫颈管内,由内向外观察宫颈管内的病变,了解息肉蒂的位置及增生范围,再将环形电极置入宫颈管内1.5～2.5 cm,以宫颈外口为中心,用环形电极由内向外自宫颈管向宫颈阴道部做放射状切割,对宫颈管内增生者,将肥厚部位切除;对息肉者先切除蒂部;对糜烂Ⅲ度估计易出血者,可先局部电凝粗大的血管,对糜烂近穹窿者,宫颈周边可用电极电熨;对宫颈小那囊,可顺便切除之,对部位较深者,可破坏囊肿后放出囊液,电灼囊壁;对宫颈管内肌瘤者,可先电凝蒂部血管,再切割,减少出血;若病变较浅者,切割后的宫颈呈浅盘状,病变较深者,切割后宫颈呈锥形,锥体高度1.5～2.5 cm不等,锥底直径达碘不着色区外3 mm,匀速切割,创面平整,对局部出血点予电凝之,术毕以碘仿纱条一块纳入宫颈管,留一端在阴道外,嘱患者24 h后自行取出,切除标本送病理。

术后预防性用抗生素3天,告知注意事项:禁性生活、盆浴2月。

1.3 疗效判断[3]

治愈:临床症状消失,糜烂面变光滑,宫颈息肉样增生消失,宫颈大小恢复正常。基本治愈:临床症状减轻,宫颈息肉样增生基本消失,糜烂面明显改善。治疗失败:临床症状未改善,宫颈外翻,宫颈糜烂面大于1/3,宫颈息肉样增生须行再次手术。

2 结 果

2.1 术中 情况

术中未用麻醉者有轻度灼热感,能忍受,无呻吟,未处理,仅1例切割范围较大者,术后有一过性恶心感未呕吐,手术时间:5～20 min,平均12.61±3.64min,术中出血2～15mL,平均5.84±2.94 mL。

2.2 术后情况

术后点滴出血是主要症状,术后1,2、4,8,12周观察创面出血及愈合情况。术后阴道流血时间持续至术后2～4周,出血为少量点状133例,类似经量 5例,多于经量 5例,有 1例重度宫颈糜烂,经冷冻后无效行TCRC,术后14天出现流血量超过经量,予高锰酸钾点按出血点,2次纱布填塞,效果欠佳,后再次予电凝血止。术后创面愈合时间在4～7 w,仅有1例合并糖尿病患者,术后2个月有宫颈管少许息肉样增生,口服中成药14天,术后3个月治愈。切除标本均送病理,术前为慢性宫颈炎,与术后相符,术前为CINⅠ～CIN Ⅱ级,术后均降为慢性宫颈炎。术后2～3月复查,一次性治愈 136例,占96.45%,另有5例宫颈管息肉样增生,4个月后行微波局部治疗1次治愈。无1例继发痛经,无1例宫颈管粘连或狭窄。

3 讨 论

3.1 TCRC治疗宫颈良性病变的原理

宫腔镜技术起步较晚,发展却很快,适用于宫颈良性病变,如宫颈息肉样增生,宫颈息肉,宫颈糜烂,宫颈那氏囊肿等,在宫腔镜直视下,将环形电极置入宫颈管,可准确切除病变,它是利用高频电刀在直视下切割病变组织,术中常用的高频电流类型为切割电流和凝固电流,切割电流的波形特征为连续性正弦波,当这种连续、不衰减的高频电流通过微小的宫腔镜手术切割电极作用于宫颈时,将在局部组织产生极高的电流密度,使局部组织迅速升温,致使细胞内的物质汽化、细胞破裂,产生切割效应[4]。切割电流不能直接使血管凝固,故切割同时辅以一定的凝固电流,可有效凝固切割部分下方的血管,达到止血目的[1]。

3.2 TCRC优点

TCRC治疗宫颈病变具有手术时间短,出血少,易于掌握,不易损伤周围组织;患者无须住院,易于接受;宫腔镜电切环较小,开放型环形电极呈垂直状,一般宽 7～8 mm,深 5 mm,较 Leep刀小,易于置入宫颈管内;同时因在灌流条件,烟雾少,术野清晰,减少血液对手术效果的影响,又能起降温作用,减少术中病人的烧灼感;切割目的性强,盲目性少,易于把握切除的深度及范围,不会切除过多的正常组织[5],尤其是宫颈裂伤、宫颈前后唇极度不对称、形状不规则者;理想的切割后的基底部呈浅黄色,无黑色结痂形成,切割组织可全部送检,虽然在组织边缘可见热效应,但不影响对病理结果的判断[6],与传统的药物治疗及物理治疗相比,能切除病变组织,送病理,防止宫颈癌的遗漏。

3.3 术中注意事项及体会

电切功率以能轻轻拉动电切环切除组织为佳,过低易造成电切环的断裂,过高易造成组织结痂,影响病理,手术熟练后仅1个环形电极行电切、电凝,无须换环,缩短手术时间,边冲洗边以“蜻蜓点水式”对准出血点予点状电凝,电凝过久术后结痂大出血多,术中电切的组织须充分,勿残留,以防术后出现宫颈管息肉样增生,切除范围的掌握依术者多例经验的积累与比较。

3.4 发展趋势及探讨问题

依据宫颈病变诊治流程,对宫颈病变者先予宫颈刮片细胞学检查,再行阴道镜加宫颈定位活检,依据病理结果再行TCRC或锥切,国外Numnum 等[7]提出“See and treat”方案中已建议发现不正常的宫颈细胞学检查时,不再常规行阴道镜检查,而是直接以LEEP达到诊断与治疗的目的。而LEEP与TCRC在治疗原理上是一致的,均采用高频电刀。本院暂无LEEP的相关设备,故无相关对比。在基层医院,为了减轻病人看病贵问题,是否可以对宫颈糜烂、肥大、增生者直接性TCRC以代替宫颈活检,减去了阴道镜及1次病理费用,减轻了患者的经济负担,减少了患者就诊次数,这是本院以后开展此项目的一个趋势。另外对妊娠及其结局的影响,因样本患者均为无生育要求者,此方面的影响有待进一步观察。

[1]孟海霞,苏日娜,其木格.慢性宫颈炎的治疗研究进展[J].中华妇幼临床医学,2007,3(2):115.

[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版,2004:265.

[3]邓元琪,夏恩兰.宫腔镜宫颈病变切除术与宫颈病变环形电切术治疗宫颈良性病变的比较[J].中国内镜杂志,2006,12(12):1233.

[4]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社,2003:42.

[5]李伟,张菊新,刘广芝.宫腔镜宫颈病变切除术和宫颈电热圈环切术治疗慢性宫颈炎[J].中原医刊,2006,33(18):28.

[6]陈美一.宫腔镜电切术治疗宫颈良性病变的临床研究[J].中国内镜杂志,2003,9(2):27.

[7]Numnum TM,K irby TO,Leath CA,et al.Prospective evaluation of“see and treat” in women with HSIL Pap smear results is thisan appropriate strategy[J].Journal of LowerGenital Tract Disease,2005,9(1):2.