“颈动脉血管内膜剥脱术无法普及的症结在于中国的医疗体制”—— 对话卫生部脑卒中筛查防治委员会中国区专家组组长张勤奕

本刊记者◎刘晓慧

有关资料显示，美国每年的颈动脉血管内膜剥脱术（CEA）有20 万例。手术安全、经济且效果好。从这项技术的诸多优势来看应该特别适合中国国情。但奇怪的是，目前这项技术仍然没有在中国得到推广和普及。这其中的原因究竟何在？为此，本刊记者专访了在中国为这项技术呼吁、奋斗了近十年的卫生部脑卒中筛查防治委员会中国区专家组组长张勤奕教授。

记者：卫生部去年的统计数据显示，在对全国58 家医院的筛查统计中发现，全年CEA 总例数仅为227 例，而美国的CEA 每年有近20 万例，您觉得这一组数据的对比说明了什么？

张勤奕：这充分说明这项技术在美国民众中的普及程度。在美国，很多小孩子都知道颈动脉狭窄能引起脑卒中，但中国的很多专业医生却还不知道。美国医生为病人做查体时，必须要为45 岁以上的病人听颈动脉杂音，如果漏掉这项检查就触犯了法律。

脑卒中在中国的状况是“知其病而不知其因，知其因而不知其法，知其法而不知其道”，当然也就没法确定手术。另外还有一个不可忽视的因素就是美国政府在政策上的倾向与支持，CEA 是医保的首选手术，全额报销。而且手术费用并不高，即便在我国做这样一例手术也只要2 ～3 万元，我们的团队曾经在西安创造了1 万元做一例手术的先例。

记者：我国的医保报销目录中也包括CEA，为什么仍然无法普及和推广？

张勤奕：在美国20 万例的背后，还有一个值得深入思考的问题，那就是一个医生或医院的基本价值如何定位，他是否以病人的利益为中心。目前，我国在心脑血管疾病的治疗方案中，支架通常是首选，因为每一例支架手术的背后都可能存在直接利益的诱导。这是目前中国扭曲的医疗体制下的必然结果。虽然我知道很多东西并不能轻易扭转和改变，但我还是会不断呼吁我们的医生在为病人做治疗时要撇开利益纠缠，要有所为有所不为。在美国，每年20 万例的颈动脉血管内膜剥脱手术，1 万例的支架手术，这样的比例足以说明即使有利益的诱惑，美国还是有相应的手术实施规范，在强有力的政策法规下约束医疗行为，并且效果明显。

至于说应该做支架还是做CEA，我们也同样期待着能尽快在一个规范的状态下确定治疗方案。在美国，医生必须遵照严格的指南来实施治疗方案，而每一个指南的背后都有一个循证医学实验做理论依据；而目前在中国，还没有CEA的标准和指南。我们缺少脑卒中筛查的规范、干预原则和CEA 实施标准。这也是这项技术无法得到百姓信任的原因。事实上，中国应该首选CEA，只有在手术够不到、人力不可及时，比如患者发生颅底、胸位、椎动脉这些部位的梗阻，或是当病人患有严重的心脏病和肺部疾病，不能承受全麻手术时才可以选择支架。

记者：您认为在中国推广和普及颈动脉血管内膜剥脱术，客观上遭遇的最大阻力是什么？

张勤奕：最大的阻力就是中国医疗体系分科的模式。中国的医疗体系完全是借鉴前苏联的模式，按照解剖学来分科的，而美国是按照病种划分的。比如心脏病在中国分为心内科和心外科，而在美国则只有一个心脏病中心。按照中国医疗体系的分科，颈动脉恰好处于脑血管、神经内科和神经外科交叉的区域，因此，当这项技术植入中国时，缺少与之相适应的科室分管体系来接应这项手术。无论哪家医院都不可能因为一项手术的开展而单独开辟一个新的CEA 科室或者病房。而CEA 恰恰需要有一个由心脏科和神经科、麻醉科等综合起来的科室做支撑。

脑卒中在20 世纪80 年代的中国，是各个科室都不愿意接的疾病。神经内科坚决不要，认为没什么可治的，当时流行的一句笑话就是：治疗脑卒中的病人只需要一块尿片、一个叩诊。每天换一下尿片，每天叩诊检查一下神经系统即可。而心脏内科也不要，认为这不是心脏科的疾病。因此，当时很多这类病人只能放在急诊科，有的甚至放在了中医科治疗。到了20 世纪90 年代医疗卫生改革以后，对效益的追求使得脑卒中病人成了被追抢的对象，神经内科、中医科、康复科都开始收治这类病人，他们都从各自的角度进行治疗，却没能形成一个从全方位筛查到高危因素控制、早期溶栓，再到介入、手术、康复都能够全面融合的体系。而世界的趋向是从系统分科转向疾病分科。

另外一个阻力就是财政问题，一个新学科的筹建和发展需要大量的前期投入。但现在很多医院都把钱看得很重，钱投进去后马上就要盈利，这就影响了剥脱术的扎根。

记者：您在各地筹建这样的中心，是否也曾经触犯了整个医疗体系下的局部利益？

张勤奕：当时我们在西安交大成立了一个脑血管防治中心，惹来了很多非议。在西安举办第一届缺血性脑梗塞国际学术会议的时候，神经内科的医生认为，神经内科80%的病人是脑血管病，而这样一个新成立的脑血管中心或脑血管科，就是为了抢神经内科的饭碗。这是我从未想到的。

记者：那么，完成这样一个以脑卒中病种为核心的医疗服务体系，需要一种什么样的模式来配合？

张勤奕：应建立包括标准评估、内科治疗、介入治疗、手术治疗、康复治疗在内的一套完整的体系，而不是分散到每个科室去。这样更有利于保证病人的健康。在关于脑卒中治疗的组织体系上，我们构建了一套“陆海空”模式。如果把脑血管病治疗的内科大夫看做陆军，将介入大夫看做海军，那么CEA 手术医生就是空军。然后，陆海空集合在一起，形成一个集团军，还要加进一个超声筛查部队做前期诊察。形成这种模式后，相信脑卒中的防控在中国能够产生非常好的效果。目前，这种模式已经在多家医院铺开，其有效性得到了充分印证，而其中特别要强调的是脑卒中的预防筛查。卫生部原副部长王陇德曾讲过要“防有办法，治有措施”。虽然脑卒中是可防可控的疾病，但其可控性却微乎其微，在美国，三小时有效溶栓率仅仅为百分之五点几，而在中国连百分之一都不到，所以必须重视预防。古人说“上医治未病”，医院需要有一份热忱来承担这样的责任，我们放弃预防就等于放弃了作为一个好医生应尽的责任。

记者：美国的外科大夫需要保证每年做到30 例手术才能有资格继续做下去，否则就会被吊销执照。这样推算，美国每年20 万例的手术需要几千名医生才能完成，并且必须要有精湛的医术和足够的经验。您认为目前在中国这方面的人才储备足以撑起这项事业吗？

张勤奕：的确，实现这些都要基于一支技术过硬的庞大的医生队伍。在美国，一个成熟的CEA 手术医生必须经过一年完整的培训才能获得执业许可，而在我国医生的培养计划里没有这项内容，我们的教科书里也没有这项手术。目前在国内，完成这项手术超过30 例的医生最多只有十几个人。而且，围绕手术还需要麻醉监护等一批人来共同配合，超声的医师也需要有足够经验和判断力才能够担当。美国的超声技术非常棒，做出的结果与造影做对比，吻合率达到98%，而我国没有这样的条件，在仅有的几所大医院里，B 超做得非常好的医生只有几十个人，真正能够达到标准的是少数。

去年的统计数据表明，我国的脑卒中筛查还不够规范，还需要对相关的技术人员做进一步培训。我国脑卒中病人的比例非常大，每年有上百万的病人需要接受这项手术治疗，这是对人力资源的巨大考验。目前，培训计划和基地筹备的工作已经展开。未来十年，我们计划培养5000 ～10000 名CEA 手术医生。

记者：这样一项技术要想在全国范围内全面铺开，的确是一项庞杂而繁琐的事，您准备通过怎样的方式来实现？

张勤奕：美国的肯德基与麦当劳模式就是一个很好的借鉴。一个肯德基人头像和一个“M”的logo 后面有完整的技术链做支撑，是一项在标准控制下的科学的管理模式。在今天的中国，CEA 推广需要的就是这种先进的模式。我们采取了“类麦当劳”的组织模式，一切都标准化以后，在任何城市医院都可以复制，并且可以充分利用网络媒体。病人的检查结果通过网络传给医生，医生在依据诊断结果对手术方案进行充分准备后可以直接安排病人手术；病人也可以在中风网上直接传输自身的病患信息，接受专家的远程诊断治疗。在各个城市都有专门的流动筛查防控车，每一个被筛查对象的病情都会被登记造册，随时管理。同时，我们为配合医保实施了弱势群体的扶助政策，为经济承受能力确实有限的手术患者提供一定的资金支援。

链接：CEA手术的发展

早在1954 年，人类的第一例CEA 手术就已经成功了。而CEA 手术的渊源应该追溯到1856 年，美国一个叫Savory 的人在一次意外的尸体解剖中发现，一个右侧肢体偏瘫的病人，其左侧入颅颈脉血管是闭塞的，存在大量斑块。他推测是因为血管内的附着物受到外力冲击掉下来堵塞了血管，从而导致了偏瘫。后来，相关的大量尸体解剖也都相继证实了他的观点——对侧肢体偏瘫的病人，同侧的颈椎动脉是闭死或者是病变的。但是否会由此导致偏瘫甚至死亡呢？因为当时的科学研究水平有限，这一观点并没能得到专业的确定和社会的认可。1927 年，脑血管造影技术的发明，推动了颅内病变的分析解决，也进一步证实，很多得了脑中风的病人颅内血管都是正常的，只有颈动脉分叉的地方有大量的斑块存在而形成狭窄。大量的事实进一步证明了这一观点的正确性。

1953 年，美国心脏外科医生DeBakey 和他的同事共同完成了世界首例颈动脉血管内膜剥离术。但关于这一例病人手术后的情况并未留下记录。1956 年，打开颈侧动脉狭窄的闭死手术又一次在美国展开，手术以后，病人的情况获得了极大的改善，引起了全世界的轰动。到1981 年，手术共达到7 万多例，脑卒中死亡人数下降了近40%。几十万的脑卒中病人因此项技术而幸免于中风，这对于人类重大疾病的预防具有划时代的意义。

20 世纪80 年代，我国血管外科医生汪忠稿也曾为病人做过CEA 手术。1997 年，解放军301 医院也实施了第一例CEA 手术。目前，在国内大约有20 多家医院在开展这一手术，但遗憾的是，至今还没有被真正推广开来。2001 年，CEA 成为美国仅次于阑尾炎和胆囊切除的三大常见手术，每年的CEA 手术例数在20 万例左右；而我国每年新发脑中风200 万，CEA 却只有200 例左右。