多处挫伤后血小板呈进行性下降合并高血糖

田 露，汤 萌

(江西省景德镇市第三人民医院检验科，江西 景德镇 333001)

1 临床资料

患者，男，45岁，2009年12月1日因双小腿及右足碾压伤6小时余入院，入院诊断：1、双小腿、右足碾压伤；2、右腓骨下段骨折；3、左根骨骨折；4、左胫前、右足背、右足弓外缘皮肤裂伤；5、双小腿、右足软组织挫伤。

体检：体温36.2℃。脉搏78次/分，呼吸20次/min，血压90/60mmHg，营养中等，发育正常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，B超示肝、胆、脾、双肾未见明显异常。12月1日， 血常规：WBC 23.5×109/L、HGB 86.1g/L、RBC 2.67×109/L、PLT 99×109/L、空腹血糖 8.9mmol/L。 考虑外伤时间久、创面大、血色素低，加之患者畏寒，遂输同型红细胞悬液3单位计600ml，完毕，无输血不良反应。12月2日上午查血常规：RBC 2.12×1012/L、HGB 66.0g/L、PLT 41×109/L， 再输同型红悬700ml。 下午查血常规：RBC 2.55×1012/L、HGB 80.1g/L、PLT 29×109/L，患者全身皮肤未见明显出血点、瘀斑等，怀疑是否有EDTA依赖性血小板减少，遂用肝素抗凝，和采用末梢血重测血常规，提示PLT 28×109/L和 PLT 26×109/L，推血涂片染色后镜检，血小板呈单个、散在少量分布，未见有血小板聚集现象，排除了EDTA依赖性血小板减少。12月3日，查血常规：PLT 18×109/L。查体：患者全身未见新鲜出血点及瘀斑。凝血四项提示：PT 7.3s、FIB 4.91 g/L、APTT、TT 正常。 因血小板呈进行性下降，遂请内科医师会诊。内科医师指出应警惕DIC的发生，检测D-二聚体，给予眼底检查。眼底检查：双眼底未见出血、水肿、渗出等改变。D-二聚体示：0.33mg/L，为正常。12月4日血常规：HGB 80g/L、PLT 26×109/L、空腹血糖9.7mmol/L，转入内科病房。给予低分子肝素抗凝治疗。12月4日晚上，输注同型新鲜全血300ml。12月5日，血常规：HGB 89g/L、PLT43×109/L、糖化血红蛋白 4.8%、骨髓细胞学检查显示：粒系、红系无明显异常，见7个巨核细胞，其中颗粒巨3个、产板巨2个、裸巨2个，血小板散在、聚集分布。12月7日空腹加三餐后血糖分别为6.8mmol/L、5.2mmol/L、6.8 mmol/L、7.8mmol/L，血常规;HGB 91.7 g/L、PLT 95×109/L，提示血糖控制理想，血小板经输血、抗凝治疗后恢复接近正常。12月9日再转回外科，接受进一步外伤治疗，并于2010年1月9日基本治愈出院。

2 讨论

临床报道发热、药物等引起的血小板减少较多，而外伤所引起的血小板减少报道则较少[1]。血小板减少的原因包括：血小板生成障碍，血小板破坏过多或消耗过多，血小板分布异常等。外伤所引起的血小板减少的原因：第一是严重外伤时大量血小板聚集于伤口周围，而致消耗过多。第二是严重外伤时机体免疫力功能亢进，导致免疫性血小板破坏过多。第三是骨折可能伤及骨髓，导致骨髓生成减少。在临床实际工作中，对待外伤病人，医生往往重视的是如何有效地采取手术对患者进行有效救治，而忽视了血小板数目有时也会发生明显变化，这就需要重视监测血常规，有异常情况时好及时处理。

无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖，其非严格的定义为：入院后随机2次以上测量，空腹血糖>6.9mmol/L，或随机血糖＞11.1mmol/L，在应激状态下，体内细胞因子水平升高，促分解激素分泌增多，而胰岛素分泌相对减少，胰高血糖素/胰岛素比例失调，从而使糖的生成速率明显增加。该患者两次空腹血糖＞6.9mmol/L，无口干、多饮、多尿症状，查糖化血红蛋白4.8%，为正常水平，糖化血红蛋白是反映近两、三个月血糖水平。因此，考虑该患者血糖高为外伤应激性高血糖，与外伤应激因素有关，治疗后空腹及三餐后血糖均得到控制。应激性高血糖可增加危重病人病死率及并发症发生率，而良好的血糖控制可改善机体能量和物质代谢，减少感染等并发症，改善预后。

[1]申家辉,段广兰.严重外伤所致血小板减少症189例临床分析[J].中国实用医药,2008,3(16):99-100.