血细胞形态学检查在临床工作中的应用和体会

田 露，汤 萌，程爱香

(江西省景德镇市第三人民医院，江西 景德镇 33001)

随着血细胞自动分析仪的普及和不断改进，它不仅大大提高了临床检查的效率，检测结果的精密度和准确性也得到了提高，同时，也使仪器的筛检功能更加完善。但是由于血细胞形态的多样性和复杂性，特别是在病理情况下，仅仅依靠分析仪是无法保证检测结果的可靠性，必须用显微镜对细胞进行复检，以弥补仪器对形态学鉴别能力的不足。

根据朱忠勇教授等提出的复检条件[1]，参照有关血细胞分析复检规则[2]，我们总结出以下需要涂片镜检的条件：⑴直方图或散点图出现异常；⑵仪器检测结果各参数之间出现矛盾；⑶仪器检测结果与临床表现和初诊、拟诊明显不符；⑷临床初诊或提示有白血病等血液病；⑸临床医生指定要镜检；⑹新生儿的血样；⑺白细胞分类计数没有或不全，或结果异常；⑻白细胞计数首次>20.0×109/L或白细胞<3.0×109/L，血小板计数首次>500.0×109/L或血小板<70×109/L，HGB首次结果<70g/L。

血涂片检查首先要有良好的血涂片，要做到头体尾分布均匀，有头有尾，厚薄适宜，用瑞氏染色良好后，在细胞分布适中部位浏览血片，根据其与红细胞的比例估计白细胞、血小板数，正常情况下，红细胞/白细胞约为500:1，高倍镜下，每视野可见2～6个白细胞[1]。看是否与仪器计数大致相符。

油镜下首先观察白细胞，有原始、幼稚细胞时，往往提示急性白血病的可能，应及时通知临床医师，行骨髓穿刺，核左移伴有白细胞总数增高并有程度不同的中毒性病变时，往往见于感染尤其是急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血等，核左移对估计病情的严重程度和机体的反应能力具有一定价值。核右移时常伴有白细胞总数减低，主要见于营养性细胞性贫血、恶性贫血。在严重传染病、化脓性感染、中毒等病理情况下，中性粒细胞中可见中毒颗粒及空泡、或有退行性变。当出现异型淋巴细胞时，提示有传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、病毒性肺炎等病毒感染，尤其是儿童持续高烧不退，白细胞以淋巴细胞多见时，更要注意有无异型淋巴细胞，从而排除传染性单核细胞增多症的可能。

红细胞形态的改变也很重要。红细胞体积小，中央淡染区扩大，主要见于缺铁性贫血。红细胞体积巨大，常见于叶酸及维生素B2缺乏所致的巨幼细胞性贫血，如同时存在分叶过多的中性粒细胞则更有助于诊断。球形红细胞主要见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血。骨髓纤维化病人的血涂片中往往可见到有核红细胞和泪滴形红细胞。红细胞呈緍钱状排列主要见于多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症。嗜碱性点彩红细胞明显增加时，常作为铅中毒诊断筛选指标。其他如有无靶形细胞、口形细胞、红细胞碎片等异常细胞也要注意。

当血小板计数减少时，也应涂片观察血小板，(正常情况下，在油镜视野下，每200个红细胞可见到5～20个血小板，)应排除是否有EDTA依赖性血小板减少症和假性血小板减少等。血小板计数明显增多时，也要排除由于小红细胞或溶血造成红细胞碎片导致血小板假性增多现象，要注意有无血小板成堆聚集和巨大血小板的存在。

总之，在实际工作中，不能过分依赖血球分析仪，同时要做好涂片镜检的复检工作，以利于准确发出检验报告；有异常结果也要及时与临床医师联系，防止疾病的漏检、漏诊，为临床提供可靠依据，同时也要更多地了解临床方面的知识。

[1]朱晓辉,马洪玉,朱忠勇.应用血液学分析仪后显微镜复检标准刍议[J].中国实验诊断学,2006,3(10):296-298.

[2]XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组.Sysmex XE-2100自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨[J].中华检验医学杂志,2008,31(7):752-757.