儿童陈旧性孟氏骨折治疗体会

易申德,王保利

(江西省儿童医院骨科,南昌 330006)

孟氏骨折(Monteggia骨折)是较为常见的骨折,为尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位,在小儿前臂损伤中多见。对于新鲜骨折,大部分复位后均较稳定,预后良好;但对陈旧性孟氏骨折,在成人后为改善功能或增进美观而采用桡骨小头切除术。2003-2008年江西省儿童医院采用切开复位治疗30例陈旧性孟氏骨折,报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

30例孟氏骨折患儿,男20例,女10例;左侧17例,右侧13例;手术时年龄3～12岁,平均6岁。伤后3～4周14例,伤后4周～3个月11例,伤后3个月以上5例。根据Bado分型,1型15例,2型7例,3型6例,4型2例。合并桡神经深支损伤5例。

在移栽前，为了满足植株生长对养分的需求，要改善土壤理化性质，提高地表温度，每亩追施完全腐熟的有机肥2500 kg，追施磷肥25 kg、钾肥10 kg。将肥料均匀撒入地面后深翻土壤，深翻深度30 cm，整平后按50 cm小行、70 cm大行开沟，沟深15 cm、宽20 cm。垄高20 cm、宽30 cm，株距维持在50 cm左右。

1.2 手术方法

取Boyd手术切口,从肱骨外上髁至尺骨鹰嘴,沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3,显露尺骨近端后,根据术前尺骨成角角度行尺骨截骨矫正后再行钢板固定。如就诊时间晚而尺骨短缩明显则行尺骨大斜面截骨延长并钢板螺丝钉内固定。然后探查肱桡关节,彻底清除妨碍复位的瘢痕、结缔组织、碎骨片等,直视下复位桡骨头。尽量修复环状韧带,如无法修复,则取前臂背侧深筋膜条自桡骨颈的后内侧绕桡骨颈前外侧返回,与残存的环状韧带起始部尺骨骨膜缝合以重建环状韧带。其松紧度以不影响旋转为准。屈肘位细克氏针固定肱桡关节。

1.3 术后处理及康复

术后长臂石膏固定关节于屈曲90°,前臂旋转中立位,另外,行相应的抗感染对症支持治疗。4周后去除石膏及克氏针,练习肘关节及前臂功能。对有神经损伤的病例,术后使用促进神经功能恢复的药物1～2个疗程,每疗程10～14 d。

手术治疗基本原则为尺骨畸形矫正、桡骨头复位和环状韧带重建。

1.4 疗效评定标准

术后随访1～6年,平均 2.4年。优20例,良 7例,差3例;优良率90%。3例差者均为就诊时间晚分别为受伤后1～1.5年,均有明显的屈肘和前臂旋转障碍。

2 结果

根据Mackay疗效评定标准。优:肘不痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍＜20°,肘部肌力和握力正常;良:肘、腕轻痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍＜30°,肘部肌力和握力减弱;差:肘、腕痛重,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍＞30°,肘部肌力和握力明显减弱。

3 讨论

3.1 陈旧性孟氏骨折发生的原因

陈旧性骨折是指骨折超过3周以上。误、漏诊和治疗不当是造成儿童陈旧性孟氏骨折的主要原因(本组有22例患儿误诊)。儿童骨骼由于其结构的特殊性,可以出现弹性变形、弓形弯曲、完全骨折移位等表现形式,加之发生于幼儿其桡骨头骨骺尚未出现,肱桡对应关系难以看清,而在初诊时误诊为肘关节软组织挫伤或尺骨骨折,此种情况最常见。本组有5例患儿受伤时X线片未包括肘关节造成漏诊。因此要求摄片时应该包含远近两关节,从而避免漏诊。因桡骨头脱位后可随尺骨复位而自行复位,从而忽略了对桡骨头的固定;为了避免发生这种错误,笔者强调凡尺骨中上段骨折者,一定要仔细观测桡骨近端与桡骨头的纵轴线是否通过肱骨小头骨骺中心;凡尺骨上端骨折者,从X线片上虽然未见桡骨头脱位,在治疗时亦应按孟氏骨折来处理。因为桡骨头脱位后,有时可以自行还纳。如忽略对桡骨头的固定,有可能发生再脱位。

3.2 手术治疗的基本原则

20世纪50年代，我们开始了社会主义新农村建设的初步探索，其中包含了农业发展纲要的通过和知识青年参加农村社会主义建设的决定。改革开放以后，从1982年至1986年，国家连续五年关注“三农”问题，提倡农村改革和新农村建设；1996年，国家领导提出农村干部队伍培养的新要求；党的十四届六中全会，提出了提高农民素质、奔小康、创建文明村镇等目标。国家对农村建设本着“多予”、“少取”、“放活”的原则，着重解决工农关系和城乡关系。

(8)将原料、半成品、成品等信息反馈给仓库管理系统，由仓库管理系统分析处理，制定原料采购计划、成品销售计划等。

为了使桡骨头良好复位,除应彻底清除妨碍复位的瘢痕、结缔组织、碎骨片等,还必须矫正尺骨的成角和弯曲畸形。为此,传统作法是行尺骨大斜面截骨延长并钢板螺丝钉内固定。环状韧带的处理,各家分歧大。刘雪涛等[1]认为,无论是新鲜还是陈旧性骨折,环状韧带损伤后的修复对维持桡骨头复位起关键作用。但冯 阳等[2]认为陈旧性损伤因环状韧带已瘢痕化,无法修补,如果重建环状韧带,易发生粘连,且弹性差,也不能与桡骨颈同步生长,反而限制桡骨颈的旋转运动,因此主张复位、固定肱桡关节后,不需修补或重建环状韧带。笔者主张,应尽量将被推压堆积在桡骨小头顶部和桡尺关节之间的环状韧带复位并加以修复。当病程过久,超过4周以上,环状韧带与瘢痕组织的粘连难以分离时,可将其视为一个整体加以设计分割,作为修复环状韧带的材料。如残存环状韧带无法利用,应向远端延长切口,取前臂背侧深筋膜条从桡骨颈后外侧经桡尺关节穿出后与残存环状韧带起始部或尺骨骨膜缝合,重建环状韧带。刚建好的环状韧带还缺乏坚韧性,因此必须临时固定肱桡关节,最好选择直径1.5 mm的克氏针经肱骨小头和桡骨小头凹固定。

3.3 神经损伤的处理

据统计,约有20%的1型和3型孟氏骨折合并桡神经骨间背侧支损伤[3],一般伤后3个月左右恢复。关于小儿桡骨头脱位并发的桡神经深支麻痹,常规行神经探查并无必要。因为这种情况大多数系脱位的桡骨头对该神经的顶压、导致Frohse腱膜弓紧张,从而对该神经产生卡压所致。创伤时间在3个月以内的可在术中不做常规探查,以减少手术创伤及粘连的发生。但时间较长而未能恢复者,应予以探查松解,以免引起瘢痕压迫。本组有桡神经症状的5例患儿均在3个月之内就诊,均未作神经探查,在显露肱桡关节的过程中如桡神经嵌压夹其中(本组有1例),一旦发现即予游离、松解之。所有患儿术后4周～3个月神经症状恢复良好。

[1]刘雪涛,李忠,张成进,等.改良手术治疗儿童陈旧性孟氏骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(2):173-174.

[2]冯阳,黄常红,林清坚,等.尺骨截骨矫形术治疗儿童陈旧性孟氏骨折35例[J].临床小儿外科杂志,2006,5(5):343-345.

[3]潘少川.实用小儿骨科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:461-462.