关节镜手术治疗膝关节病507例护理体会

2010-04-12成新花吴卫琴

实用临床医学 2010年7期

涂娟,周燕,成新花,熊琼,吴卫琴

(南昌市中西医结合医院手术室,南昌330003)

膝关节镜手术是目前治疗膝关节疾病的常用方法[1]:具有切口小、皮肤无明显瘢痕、出血少、术后反应轻、康复快等特点。一般手术后第2天可下地活动,3～4 d可出院,手术时间短、并发症少[2]。规范系统的护理对疾病的恢复具有重要的作用,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

南昌市中西医结合医院2005年1月至2008年12月收治膝关节疾病患者507例,其中半月板损伤150例(其中半月板部分切除100例,全部切除19例,半月板缝合31例),滑膜切除300例,游离体取出57例。男317例、女190例,年龄15～65岁,平均43岁关节镜下完成。痊愈310例,有效191例,无效6例。术后关节腔内少量积液,积液均在1周后消失。

2 术前护理

1) 术前护理人员需耐心细致的给患者做心理护理,结合患者不同特点介绍关节镜手术的目的、安全性,尽可能的消除患者的各种顾虑,必要时请已行手术的患者现身介绍,以利于患者手术中的配合[3]。

2) 做好术前的各种生化项目检查,如血糖、血常规、肝、肾功能及凝血酶原时间、心电图、血压等检查,详细了解患者的病史、体征,结合CT和MRI了解病变部位,作出正确诊断及治疗、术前常规检查肢体血管(动、静脉)通畅与否。认真做好术前讨论,熟悉患者手术操作程序和要求,以利于术中、术后各种并发症的处理。

3) 床上排便训练。

4) 术前预防感染。由于该手术是在关节腔内进行,虽然术后感染与否主要取决于术中严格无菌操作以及患者是否存在易感因素,但术前给予足够重视和预防感染是很重要的,常规术前1 h进行预防感染。

5) 局部准备。认真仔细地检查手术区域及邻近皮肤有无伤口或感染灶,膝关节区域备皮,尤其是膝关节及腘窝内要彻底清洗,必要时反复多次进行,以防在手术中污染关节腔及手术创面。

6) 术前指导。患者怎样进行术后的关节活动,对患者术后恢复有重要作用,患者大多数都能主动积极配合,因而康复快。

3 手术方法

1) 麻醉采用连续硬脊膜外阻滞和联合阻滞,小儿可考虑全身麻醉。

2) 术中使用止血带(驱血后上止血带,年龄大,血管状况不好尽量不用止血带,以免肺动脉栓塞发生)。

3) 一般选外下入路关节镜,选内下入路进探针(钩)进行检查,如果需要可以互相调换。

4) 患者仰卧消毒铺巾,用20 mL注射器注入复方氯化钠冲盈膝关节腔,曲膝40℃,尖刃刀入路切开皮肤5 mm方向与地面、小腿长轴各呈45,方向对准踝间窝达纤维筋膜层,延此戳入连接锐性穿刺芯的关节镜套管,保持原来前进方向,用旋转方法逐渐穿破筋膜,直抵关节囊外组织,取出锐性穿刺芯换钝性穿刺芯,快速进入关节腔。有落空感二侧孔通畅有水流出,证实套管进入关节腔,此时轻柔伸直膝关节使之进入关节腔髌上囊,拔出钝性穿刺针引入30.4 mm关节镜,一侧通关闭,一侧通打开接排水管,关节镜进入关节腔进行探查。根据镜下观察,首先进行相应的关节腔处理,如消除关节腔内积血,取出碎骨屑、游离体、水肿的滑膜,切除嵌入骨块间的横韧带及半月部分切除或修补等,关节镜检后根据病情进行相应手术。手术结束后要进行冲洗,冲洗后先拔进水管,然后再拔出水管,关节内注入玻璃酸钠2支,切口均缝一针后用棉垫绷带加压包扎后松止血带,术后预防感染3 d。

4 术后护理

1) 术后常规去枕平卧禁食、禁饮6 h,患肢抬高30°,软枕顺行置于小腿后方近端至腘窝处,以防膝关节悬空而导致疼痛加重。监测生命体征,对糖尿病患者注意测血糖,对心功能不良患者应控制输液速度和心电监护。术前指导患者练习床上排尿,如出现术后排尿不畅,应对患者耐心鼓励,并加以诱导措施,必要时导尿。

2) 关节腔内出血,多发生在术后24 h内。一旦发现患者膝关节肿胀,明显的肿痛,浮髌试验呈阳性,手术操作孔渗血性液体较多,关节腔穿刺抽吸出多量血液,即可确诊,应及时作正确处理。

3) 关节腔内感染,多由于手术中无菌操作不严格或患者抵抗能力低和术后处理不当所致。在术后应密切观察患者局部有无红、肿、疼痛、皮温升高等表现。发生感染后,应及早切开引流,也可在关节镜下行感染关节腔清理术。

4) 关节镜术后,关节腔内均有不同程度的积液,多在术后3～6周自行吸收,一般不必做特殊处理。若关节腔内积液较多,不能吸收消失,或张力较大影响关节活动,应及时在无菌条件下抽吸或引流,必要时作关节腔内封闭;若出现下肢肿胀明显,小腿张力高或小腿疼痛剧烈时,应考虑下肢深静脉血栓形成的可能,并及时与医生沟通,做到早发现、早处理。

5) 术后康复护理,膝关节损伤在组织学的纤维化出现较早[2],如不及早活动,4 d左右就出现关节活动受限,损伤关节固定2周就会导致结缔组织纤维融合,使关节丧失功能,因此早期功能锻炼非常重要。术后麻醉药消退后立即鼓励患者做踝泵运动,股四头肌等长舒缩,以促进血液循环,减轻肢体肿胀及疼痛感,训练时应注意节奏和强度,训练强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。术后第1天开始可做直腿抬高练习,健侧膝关节屈曲,患侧膝关节伸直,踝关节保持功能位,抬腿离床20 cm,逐渐可指导做终末伸膝训练、站立及行走训练,目的是在不增加肿胀、肢体疼痛的前提下增加肌力。

5 出院指导

出院时,告诉患者应继续巩固住院期间进行的各项功能锻炼,若患肢能负重时,可开始下蹲、行膝关节内旋、外旋练习,以提高膝关节活动度,逐步恢复膝关节功能。同时,保持乐观的情绪,多进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物,注意饮食要有节制,控制体质量。减轻关节负重,应遵医嘱按时服用药物,定期进行复查随访。