血液灌流救治苯酚烧伤合并中毒1例护理

樊晓红

(上海市第七人民医院,上海 200137)

苯酚,又称石碳酸,对各种细胞有直接损害作用,对皮肤黏膜有强烈的腐蚀作用,可经皮肤、呼吸道和消化道吸收,以皮肤烧伤为多见[1]。吸收后可导致多器官中毒,主要是抑制中枢神经和损伤肝肾功能[2]。2009年7月,我院成功救治1例因,苯酚泄漏导致急性中毒患者,现报道如下。

1 临床资料

1.1 病史 患者男,52岁。既往体健,于入院前1 h左右在搬运货物时,因操作不当致苯酚溶液溢出,灼伤面颈、前躯干和四肢,剧烈疼痛,被送入我院救治。入院时患者神志不清,口吐白沫,四肢末端湿冷,初步拟诊为“面颈、前躯干、四肢苯酚灼伤35%,Ⅱ～Ⅱ°深”。

1.2 体格检查 体温36.9℃,脉搏150次/min,呼吸23次/min,血压130/75 mmHg,神志模糊,精神烦躁。面颈、前躯干、四肢可见约35%苯酚灼伤创面,表皮完整,棕红褐色,无明显破溃,创面基底呈红白相间,潮润,肿胀,静息痛剧烈,触痛。尿色呈深红褐色。

1.3 辅助检查 入院时急查血常规:白细胞计数13.1×109/L,红细胞计数4.16×1012/L、血红蛋白133 g/L、血小板计数160×109/L;尿常规:尿糖+、尿蛋白2个(+)、尿胆原128.0、潜血试验3个(+);动脉血气分析:pH值7.334、PaCO26.31 kPa、PaO27.33 kPa、SaO285.7%、缓冲碱45.9 mmol/L、剩余碱-1.6mmol/L;血电解质:钠149mmol/L、钾3.70mmol/L、氯105mmol/L;肾功能:尿素氮7.10mmol/L、肌酐74μmol/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶3U/L、总胆红素31.8μmol/L。尿酚198 mg/dl,血酚41.2 mg/dl(正常参考值:尿酚＜25mg/dl,血酚＜6.5mg/dl)。

1.4 治疗经过及结果 患者入院后给予吸氧3 L/min;心电、血压、氧饱和度监测;镇痛;留置导尿管;快速大剂量补液,输血浆;静脉滴注20%甘露醇利尿,5%碳酸氢钠碱化尿液;2 h后送血透室行血液灌流(HP)+血液透析(HD)治疗,采用日机装DBB-27血透机、爱尔ZX-260树脂血液灌流器、NIPRO-130G血液透析器,股静脉置管建立体外循环通路,HP+HD治疗2h后卸下灌流器继续HD治疗2h。治疗结束时,患者神志已转清,尿色变为黄色,生命体征平稳。第2天、第3天再按前方法治疗2次,尿色转清,血生化各项指标接近正常,继续保肝、利尿、抗炎等对症治疗,4周后治愈出院。

2 护理

2.1 血液净化的护理

2.1.1 治疗前准备 首先用5%葡萄糖溶液500 mL冲洗灌流器及管道,然后用每500 mL含20mg肝素钠的生理盐水冲洗,总量为2 000m L,冲洗时用手轻拍或转动灌流器,以排除气泡,将灌流器串联在透析器之前并妥善固定,最后500m L予以密闭循环,使灌流器和透析器充分肝素化,并可减少过敏反应的发生。首剂肝素0.8～1.0mg/kg,以后每半小时追加10mg,血流量为200～220mL/min。

2.1.2 凝血情况的观察 应严密观察灌流器,透析器颜色变化,静脉压和跨膜压(TMP)是否持续升高。治疗过程中每隔30～60min用生理盐水150m L冲洗整套管路,观察透析器、灌流器及动静脉滤网有无凝血迹象。

2.1.3 预防低血压 因HP+HD时,体外循环的血量较多,引血后可能出现低血压。故治疗前先测血压,血压不高时在上机时给予200～300 mL生理盐水预冲液,以维持正常血压。治疗中给予心电、血压监护,应密切观察患者的意识和血压、脉搏等生命体征的变化。

2.1.4 合理应用抗凝剂 HP+HD时肝素用量较大,而该患者已出现血尿,故应按医嘱正确应用肝素,并在治疗后应用注鱼精蛋白中和肝素,肝素与鱼精蛋白的比例是1∶1。

2.1.5 正确设定血流量 流速越快,吸附率越低;反之,流速越慢,吸附率越高。所以血流量开始设定在150m L/min,10min后逐渐加大血流速度,并控制在200～220m L/min左右,能较好地保证吸附效果。

2.1.6 血液灌流的时间 每个灌流器的吸附时间以2 h为佳。因经血液灌流后吸附剂已接近饱和,血浆清除率显著下降,被吸附的物质开始解析,所以灌流时间不宜过长。本病例先行HP联合HD治疗2 h,灌流器吸附能力达到饱和以后取下灌流器,再继续进行HD治疗2h,每次治疗时间4h。

2.1.7 防止导管脱落 上机时再次检查各管道是否连接紧密,导管用布巾钳妥善固定,留有足够的长度,患者意识不清时采用约束具固定四肢,并定时查看。神志转清后嘱患者尽量少动,避免导管滑脱。

2.2 一般护理

2.2.1 心理护理 注意患者的心理状态,待患者清醒后向患者解释病情、治疗经过及预后,让患者对烧伤的严重性和预后有所了解,增强患者对治疗的信心,减轻恐惧心理,积极配合医生治疗。

2.2.2 疼痛护理 皮肤神经纤维受损是伤后疼痛的原因,可遵医嘱用50～75%乙醇及碳酸氢钠溶液湿敷或擦拭创面以中和苯酚,然后再用清水冲洗干净。

2.2.3 密切观察病情 苯酚烧伤不仅损害接触局部,还可导致身体其他器官的功能障碍。本例患者已出现中枢神经系统症状,表现为意识模糊,因此须严密观察患者神志、生命体征的变化,给予吸氧,心电、血压、氧饱和度监测,根据医嘱正确输入补液量,输血浆时应注意观察有无输血反应。

2.2.4 留置导尿管的护理 肾脏是酚中毒的靶器官,溶血也是酚中毒早期的重要表现,因此观察尿量及颜色的改变是及时发现病情变化的重要内容[3]。应注意观察尿液的色、质、量的变化,准确记录24 h尿量,注意保持尿管引流通畅,保持尿道口清洁,防止逆行感染。

2.2.5 创面护理 酸烧伤的创面渗液较少,创面干燥,采用暴露疗法时要保持焦痂的完整性,防止细菌的感染。眼部可用生理盐水冲洗后交替使用抗生素眼药水和眼药膏。

2.2.6 加强安全护理 患者意识模糊、精神烦躁时要做好防护措施,可加用床栏、约束带等工具,防止自伤、坠床等意外损伤。

2.2.7 加强生活护理 口腔护理每日2～3次,定时协助翻身拍背,保持室内清洁卫生,定时通风和紫外线消毒,防止继发感染。

2.2.8 做好健康教育 企业管理人员要重视对员工的培训,使他们了解苯酚的毒性作用及预防苯中毒的基本知识,操作人员要增强自我保护意识,严格按操作规程工作,以避免职业损害。

3 讨论

苯酚为细胞原浆毒,可使细胞蛋白质发生变性和沉淀,对皮肤黏膜有强烈的腐蚀性,且极易经皮肤黏膜吸收入血,引起全身性中毒症状。苯酚中毒缺少特殊解毒剂,国外报道酚液污染皮肤面积为25%,10min死亡[4]。苯酚烧伤后合并中毒积极有效的综合治疗是抢救成功的关键,尤其是促进苯酚尽快排出体外。故在支持重要脏器功能的同时尽早行血液净化治疗,清除体内毒物,以防止组织器官进一步损害[5]。血液灌流,就是将患者的血液经管道引入装有固态吸附剂的容器中,吸附和清除毒性物质,以达到血液净化的一种治疗方法。我们采用的灌流器是大孔吸附树脂,有丰富的比表面积,可迅速有效地清除各种毒物。本例患者在入院后通过早期的血液净化治疗,大大减轻了中毒症状,使病情迅速缓解,挽救了患者的生命。在整个治疗过程中,护理工作起着举足轻重的作用,密切的观察和配合能保证顺利、安全、有效地进行治疗。

[1]汪新,钱培芬.临床烧伤护理手册[M].上海:世界图书出版公司,2003:45.

[2]李辉,王贵强,赵众,等.苯酚化学烧伤并多器官中毒临床分析[J].北京医学,2005,27(2):121.

[3]刘梅娟,黄颖.苯酚中毒2例护理报告[J].现代消化及介入诊疗,2008,13(2):154-155.

[4]张杏棉,刘丽敏.血液灌流成功抢救急性苯酚中毒1例[J].中国血液净化,2004,3(8):463.

[5]蔡文波,王锦涛,张杏棉.急重症苯酚中毒1例[J].河北医科大学学报,2005,26(1):64.