医院感染常见耐药菌的预防与控制

杨 莉,钱培芬

(上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025)

临床上由耐药菌导致的医院感染问题日益突出,由于耐药菌感染而无合适的抗菌药物治疗,可导致许多感染患者,特别是重危患者抗感染治疗失败而死亡。因此,如何防止多重耐药菌的交叉感染和对现有抗菌药物的合理使用是控制耐药菌引起院内感染问题的根本措施。

1 医院感染常见耐药菌

包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐超广谱β-内酰胺类抗菌药物的阴性肠杆菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属)和耐碳青霉烯类抗生素的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。

1.1 MRSA 金黄色葡萄球菌是凝固酶阳性的葡萄球菌,产生的毒素和酶的种类多,毒力强,是医院感染重要的致病菌。近年来由于抗菌药物的广泛应用,耐药菌株迅速增多,尤其是MRSA已成为医院感染最常见的致病菌。自1961年检测出首株MRSA菌株以来,MRSA感染在世界各地呈明显上升趋势。MRSA有2个显著的临床特征:①多重耐药性,即在所有的青霉素类和头孢菌素类抗生素之间产生交叉耐药,并对其他多种抗生素耐药;②易传播性,即容易在患者之间传播,可导致医院感染暴发流行。MRSA最常见的感染部位是皮肤、软组织和手术部位,但也可以引起肺炎、骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎,甚至败血症等侵袭性感染;最常见的定植部位是鼻前庭,其他还有腋窝、会阴部、伤口、气管插管和静脉置管出口部位。定植部位是MRSA持续感染的潜在来源,也是MRSA传播的发源地;新入院的MRSA带菌者是医院MRSA感染流行的重要传染源,在住院患者中,约有20%～60%的MRSA带菌者最终发生MRSA感染。MRSA最常见的传播方式是通过无症状带菌的医护人员直接接触患者引起的患者之间的传播。一般医护人员的带菌是暂时的,但有皮炎或其他皮肤病的人员可成为慢性带菌者,这对于MRSA传播具有重要意义。

1.2 MRCNS 凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci,CNS)是继金黄色葡萄球菌之后的主要医院感染革兰阳性球菌。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜正常菌群之一,过去认为不致病,近年来已成为医院感染的重要致病菌。CNS感染中最常见的是表皮葡萄球菌,约占临床分离CNS菌的70%以上,主要引起菌血症、异物相关感染、伤口感染和泌尿道感染。溶血葡萄球菌是第2大常见菌种,曾有其引起心肌炎、败血症、腹膜炎和泌尿系感染的报道,低免疫力的新生儿尤易感染;腐生葡萄球菌可致女性泌尿道感染。其他的还有人型葡萄球菌、华纳葡萄球菌、模仿葡萄球菌等。

1.3 肠球菌 从人类分离到的肠球菌主要是粪肠球菌与屎肠球菌两种,前者约占90%,后者占5%～10%。肠球菌对许多抗菌药固有耐药,对青霉素类有中度或低度敏感,对糖肽类抗生素如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁敏感。但自1988年英国首先报道发现万古霉素耐药肠球菌感染以后,近年来世界各地都在报道分离到VRE。万古霉素耐药屎肠球菌(VREF)耐药程度比粪肠球菌高,流行病学资料提示,VRE特别是VREF引起的感染已是临床上十分严重的问题。由肠球菌引起的临床感染种类很多,主要有:①尿路感染:与留置导尿管、器械操作和尿路结构异常有关;②腹腔、盆腔炎;③菌血症:入侵途径多为中心静脉导管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、烧伤创面感染等;④心内膜炎:93%为粪肠球菌、5%为屎肠球菌、2%为坚韧肠球菌;⑤其他:如脑膜炎、外科伤口、烧伤创面、皮肤软组织及骨关节感染。

1.4 耐广谱内酰胺类抗菌药物的革兰阴性肠杆菌 超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-1actamases,ESBLs)是由质粒介导的一类酶,它不仅能水解青霉素和第一、二代头孢菌素,还能水解第三代头孢菌素及氨曲南等。ESBLs多由革兰阴性杆菌产生,是革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素及单环β-内酰胺酶抗生素耐药的最重要机制之一,且产ESBLs菌有多重耐药特点,使临床治疗更复杂困难。自1983年在德国首次报道分离出SHV-2型ESBLs以来,全世界许多地方不断有新的ESBLs检出。产ESBLs的菌株所引起的医院感染问题是当今全球最重要的医疗问题之一。

1.4.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 革兰阴性杆菌是医院感染及难治性下呼吸道感染的最重要病原菌,其中大肠埃希菌(Escherichia coli)与肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)产ESBLs株的出现是其最重要的原因之一。由于产ESBLs菌常对青霉素类、头孢菌素类和单酰胺类药物治疗不佳,使病死率升高。喹诺酮药物不能作为医院大肠埃希菌感染的经验用药。随着第三代头孢菌素的广泛应用,产ESBLs菌株检出率逐年增高,由于ESBLs是质粒介导的,可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行,因此控制第三代头孢菌素的使用可有效抑制ESBLs的产生。

1.4.2 阴沟肠杆菌 阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)是引起呼吸道和泌尿生殖道感染的常见病原菌。高产头孢菌素酶(AmpC酶)是本菌产生多重耐药的主要原因,但阴沟肠杆菌也可产生质粒介导的ESBLs,因此使阴沟肠杆菌的耐药性更高。

1.5 耐碳青霉烯类抗生素的不发酵糖革兰阴性杆菌 近年来不发酵糖革兰阴性杆菌在医院感染中呈上升趋势,1994—2001年,在全国32家医院重症感染患者中分离的10 575株革兰阴性菌中,铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌分别占19.7%、13%和3.9%,位居第1、第4、第7位,与美国的资料相近。这里重点介绍铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)。铜绿假单胞菌和不动杆菌都属于不发酵糖革兰阴性杆菌,在自然界分布很广,空气、水、土壤、正常人体皮肤、肠道和呼吸道都有存在,为临床常见的条件致病菌,在患代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤的患者以及术后的患者易感染,可引起呼吸道感染、伤口感染、败血症、脑膜炎、中耳炎、泌尿系感染等。临床上由于抗菌药物长期大量应用,耐药菌株检出率逐年上升。铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药机制复杂,包括产生多种β-内酰胺酶、膜通透性降低及激活主动外排机制等。

2 预防与控制

2.1 标准预防

2.1.1 标准预防的概念 标准预防是针对医院所有患者和医务人员使用的一种预防,将患者的血液、体液、分泌物、排泄物(不包括汗液)均视为具有传染性,在接触上述物质、黏膜与非完整皮肤时必须采取相应的隔离措施。包括既要防止血源性疾病传播,也要防止非血源性疾病传播;既要防止患者将疾病传染给医务人员,又要防止医务人员将疾病传染给患者,强调双向防护。

2.1.2 标准预防的具体方法与措施 标准预防适用于所有患者的诊断、治疗、护理等操作的全过程,当医务人员每一次进行可能导致污染物的接触时,必须戴手套,有可能污染其他部位时采取相应的防护措施。标准预防的措施主要包括:①手卫生;②戴手套;③正确使用口罩、防护镜和面罩;④适时穿隔离衣、防护服、鞋套;⑤污染的医疗仪器设备或物品的处理:可复用的医疗用品和医疗设备,在用于下1例患者时,根据规定进行消毒或灭菌处理;处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时,要防止工作人员皮肤和粘膜暴露、工作服的污染,以防止将病原微生物传播给患者和污染环境;需重复使用的利器,应放在防刺的容器内,以便运输、处理和防止刺伤;一次性使用的利器,如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。⑥急救场所需要对患者实施复苏时,用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置代替口对口人工呼吸方法;⑦医疗废物应按照国务院颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律、法规进行处理与管理;⑧物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒:医院普通病区的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁,遇污染时随时消毒;在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时,应防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境;可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用,对隔离患者尽可能使用一次性餐饮具;复用的衣服置于专用袋中,运输至指定地点进行清洗、消毒,并防止运输过程中的污染。

2.2 手卫生手卫生是最简单最有效的医院感染控制措施。

2.2.1 手卫生定义 手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。①洗手:医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分病原菌的过程。②卫生手消毒:医务人员用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程。③外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

2.2.2 洗手与卫生手消毒

2.2.2.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手。②手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2.2.2.2 在下列情况下,医务人员应根据2.2.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂:①直接接触每例患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。③穿脱隔离衣前后,摘手套后。④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤接触患者周围环境及物品后。⑥处理药物或配餐前。

2.2.2.3 医务人员在下列情况时应先洗手,然后进行卫生手消毒:①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

2.3 隔离原理隔离技术是针对疾病传播的“三个环节”,即感染源、传播途径和易感宿主而制定的。

2.3.1 感染源 根据病原体的来源分为两种:①外源性感染(交叉感染)(Exogenous infections,Cross infections):指病原体来自患者身体以外的地方,如其他患者、医务人员或环境等。②内源性感染(自身感染)(Endogenous infections,Autogenous in fections):指病原体来自患者本身,如患者自身的正常菌群。

2.3.2 传播途径 病原微生物从感染源传播到新宿主的方式。微生物可经多种途径传播,不同微生物传播方式不同,需制定不同的隔离预防措施。微生物的传播途径有以下5种,以前3种最为常见。

2.3.2.1 接触传播 是医院感染最常见和主要的传播方式,接触传播又可分为两类:①直接接触传播:是指在没有外界因素参与下,易感宿主与感染源或带菌者直接接触的一种传播途径。②间接接触传播:易感者通过接触了患者的血液、排泄物或分泌物等体内物质污染的物品而造成的传播。被污染的手在此种传播中起着重要作用。

2.3.2.2 飞沫传播 是一种近距离(1m以内)传播。通过说话、打喷嚏、咳嗽及进行支气管镜检查等操作时产生带有微生物的飞沫核(≥5μm),可在空气中移行短距离(小于1 m)喷溅到易感者的鼻、口等部位而传播疾病。

2.3.2.3 空气传播 空气传播是由长期停留在空气中的含有病原微生物的飞沫核(≤5μm)或含有传染因子的尘埃引起。这种方式携带的病原微生物在空气中播散可以被同病房的宿主吸入或播散到更远的距离。

2.3.2.4 媒介物传播 微生物通过污染物品如水、食物、血液、体液、药品、仪器设备等传播。

2.3.2.5 昆虫媒介传播 通过蚊、蝇、蟑螂等传播疾病。

2.3.3 易感宿主个体间对病原微生物的抵抗能力有显著差异,一些人对感染有免疫力或抵抗感染的能力强,另一些人在同样环境下,可能和病原微生物与之共存,成为病原携带者,有人则发展成感染性疾病,当人体免疫功能低下时成为易感者。易感因素包括年龄、慢性疾病、使用大量激素、抗菌药物、免疫抑制剂等,这些因素使人体的抵抗力下降,易于感染。

2.4 隔离方式

2.4.1 接触传播的隔离预防 对确诊或疑似感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药性细菌感染、皮肤感染等患者,在进行标准预防的基础上,还应采用接触传播的隔离预防。①患者的隔离:患者安置在单人隔离间,无条件时可将同种病原体感染的患者安置于一室;限制患者的活动范围;减少转运,如必须转运时,应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。②防护隔离:进入隔离病室接触患者包括接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时,应戴手套;离开隔离病室前、接触污染物品后、摘除手套后,洗手和/或手消毒;进入病室,从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣;离开病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂,或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求进行处置;隔离室应有隔离标志,并限制人员的出入。

2.4.2 空气传播的隔离预防 如果患者确诊或疑似感染了经空气传播的疾病,如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等,在标准预防的基础上还应采用空气传播的隔离预防,主要采用以下隔离措施:①患者的隔离:患者应安置在单人间,加强通风;无条件时,相同病原微生物感染患者可同住一室;不同病原体感染的患者应分开安置;尽快转送至有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治,并注意转运过程中医务人员的防护;当患者病情容许时,应戴医用防护口罩;限制患者的活动范围;做好空气的消毒;②防护隔离:医务人员进入确诊或疑似传染患者房间时,应戴帽子、医用防护口罩;进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应穿隔离衣;当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

2.4.3 飞沫传播的隔离预防 如果患者确诊或疑似感染了经飞沫传播的疾病,如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、脑膜炎等疾病,在标准预防的基础上还应采用飞沫传播的隔离预防。①患者的隔离:可疑传染患者安置在单人隔离间,无条件时相同病原体感染的患者可同室安置,不同病原体感染的患者应分开安置;减少患者的活动范围,减少转运,当必须转运时,医务人员应注意防护,患者病情容许时应佩带外科口罩;患者之间、患者与探视者之间相隔空间在1m以上,加强通风,空气不需特殊的处理。②防护隔离:与患者近距离(1米以内)接触,需佩戴帽子与医用防护口罩;进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应穿隔离衣;当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

2.5 合理应用抗菌药物 抗菌药物的应用与医院感染密切相关,一方面,抗菌药物是控制各种感染性疾病的必需武器;另一方面,抗菌药物应用不当,导致菌群失调、细菌耐药性增加、人体重要器官损伤,从而增加医院感染的危险性,引起耐药菌在医院内传播。合理应用抗菌药物,对于防治耐药菌医院感染至关重要。1998年世界保健总会(World Health Assemb ly Resolution,WHA)决议提出了控制抗菌药物耐药的4点主张:①监测不同地区和不同病原体的耐药率,并依此调整治疗策略和国家药物方针评估干预政策的成功率;②教育政策制订者、处方医师、卫生保健人员和公众减少滥用和误用抗菌药物;③最大限度地保证抗菌药物在市场的质量,鼓励专利保护,打击伪劣、不合格药物的生产和销售,控制不正当的促销方式;④鼓励开发新的抗菌药物和新作用机制的药物,研究和评估快速的药物耐药监测方式并能对治疗提供帮助的实验室技术。加强对临床医师的培训,提高对感染性疾病的诊断和治疗指南、临床微生物知识、抗菌药物抗菌谱和细菌耐药性等的认知和掌握。