胃阴不足型心悸

韦衮政 韦碧沙

1 病历摘要

患者，男，65岁，2009年8月10日主诉“反复心悸6年，加重2周”来诊。首诊时诉心悸持续存在，夜间加重，偶有饭后显著，胸痛时作，偶有胃脘不适，偶有呃逆，轻微反酸，口干口苦，大便干结。自诉既往有慢性糜烂性胃炎并胃溃疡病史40余年，常有口舌溃疡发作，常服雷贝拉唑肠溶片、胃复春片等；曾服单硝酸异山梨酯片、稳心颗粒、参松养心胶囊等，心悸症状无缓解；曾多次在省市级医院住院治疗，症状无明显改善。查体：神清，消瘦体质，面色萎黄，浅表淋巴结无肿大，颈动脉无明显搏动，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心尖无抬举性搏动，心界无扩大，心率76次/min，律齐，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，血压120/80 mmHg。曾多次行血清心肌酶谱、甲状腺激素水平、心电图、动态心电图等检查未见异常，平板运动试验阴性，心脏彩色多普勒血流显像检查无明显异常。多次纤维胃镜检查提示：慢性糜烂性胃炎。 舌质红，有裂纹，苔花剥，脉弦细。辨证为：心悸——胃阴不足型。治法：滋阴益胃，宁心安神。处方：一贯煎加减，沙参15 g、麦冬15 g、玉竹10 g、石斛10 g、白芍15 g、生地15 g、枳实15 g、青皮10 g、柏子仁30 g、酸枣仁30 g。3剂水煎服。8月14日二诊，诉心悸明显好转，其它症状都有减轻，上方加太子参30 g。5剂水煎服。8月19日三诊，诉心悸、胸痛、胃脘隐痛、口干基本消失，大便正常，偶有呃逆，反酸。续予前方加瓦楞子30 g，5剂水煎服。随访3月未见复发。

2 分析与讨论

此病例的特点：(1)心悸时间长，持续存在，夜间加重；(2)心悸与饮食有一定的联系；(3)心脏检查无明显器质性和功能性病变；(4)既往有胃病病史。

心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，心胸难过不适，甚则不能自主的一种症状。根据病情的轻重，分为惊悸、怔忡。《内经》最早描述了心悸的症状，《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”[1]张仲景对心悸进行了分类，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中指出：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”[2]心悸症状常反复发作，时轻时重，缠绵难愈。心悸有些是心脏有器质性或功能性病变，有些则心脏本身并无明显病理改变，但有一种惊慌难过的感觉，特别是胃阴不足、胃火上扰型心悸，心脏检查可能未见异常，但症状确实存在，治疗如从胃阴不足调理，则症状缓解较为显著。心悸和胃有一定内在的联系。

2.1 经络相连

十二经脉表里相连，逐经相传，循环无端，胃之正经与心相通，《灵枢经·经别第十一》云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心……”[3]胃之大络与心相连，心的病变正处于胃络之中，《素问·平人气象论》曰：“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中，结而横，有积矣，绝不至曰死，乳之下，其动应衣，宗气泄也。”胃的经络病变引起惊悸不适，《灵枢经·经脉第十》云：“胃足阳明之脉……是动则病洒洒振寒，善伸数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动……”心与胃经络相连通，在生理上互相联系，在病理上就会互相影响。胃的盛衰影响到心脏气血阴阳的强弱，影响“心主神”的功能。

2.2 母子相关

胃对全身的气血津液生化作用至关重要，因脾胃为后天之本，气血生化之源，《素问·玉机真藏论》说：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”胃气对人的死生起到决定性作用，“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”胃和心息息相关。在五行中，心属火，胃属土，火生土，心胃是母子关系。在生理上互相促进，心气旺，则胃气盛，心阴充足，则胃阴不衰，胃阴茂盛，则心阴不竭。在病理过程中，“母病及子”和“子病犯母”、“子盗母气”的现象都可能发生，而“子病犯母”则更为突出，“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”即胃病及心之意，胃阴不足，胃气衰败则惊悸，如《素问·诊要经终论》云：“阳明终者，口目动作，善惊、妄言、色黄。”胃腑对之心阴阳气血衰弱有重要影响。而心火亢盛，灼伤胃阴，也可导致胃阴不足。

2.3 阴虚相伴

阴虚有阴液不足的共性表现，“阴虚生内热”也是阴虚的共有变化规律。胃主受纳、腐熟水谷，为“水谷之海”，饮食不节，易于伤胃，则胃的腐熟功能障碍，气血生化乏源，阴精生化不足，胃阴亏虚，心阴不长，胃阴不足则虚火内生，上扰心神，则心无所主，心神失养则心悸。心主血脉，心血不足，则胃失濡养，胃阴亏虚，加剧胃失和降。胃阴虚可累及心阴虚，心阴虚可波及胃阴虚。

2.4 治则兼顾

“阴”是相对于“阳”的一大类物质，是阳气之母，是“神”的基础物质，“阴虚”之证均治之以“滋阴”之法，“精不足者补之以味”是阴虚不足的共同治则，对某一脏腑的滋阴对其他脏腑的阴虚亦有不同程度的作用，只是共性和个性的差异，对心阴不足兼胃阴不足之心胃阴虚证心悸，滋阴是共同的治则，只是治法有所侧重，部分滋阴药既益胃阴，又补心阴，心胃同治。而治疗又当分清标本，胃本病于先，子盗母气，治疗宜先治子。以滋补胃阴为主，治本为重，标本兼顾。沙参、麦冬、玉竹、石斛、白芍、生地滋阴益胃养心，同病相连，这些滋阴之品于心、胃均有益，沙参、玉竹、石斛归胃经，麦冬既归胃经，又归心经，标本兼顾；酌加枳实、青皮理气之品降逆胃气，配养心安神之品以定惊。无论是滋补心阴的经典方剂天王补心丹，还是滋养胃阴的一贯煎，均有生地、麦冬、当归滋阴养血益胃之品，滋阴药有滋阴的共性作用。

2.5 诊断难点

(1)心悸症状局限于心胸部，属心病范畴。(2)心悸症状与胃腑无直接的关联性。(3)心悸症状无临床相关检查异常发现。(4)胃腑病症不显著。(5)此类病证临床少见。

2.6 启示

中医病证多以症状命名，虽然此类心悸症状临床心脏相关检查未发现病理改变，但诊断为心悸仍然成立。心悸病位在心，与五脏六腑有关。通常，阴虚火旺型心悸是阴虚在心，火旺在心，病变在心，症状以心系为主。而胃阴不足型心悸是阴虚在胃，火旺在胃，虚火殃及于心，病变在胃，症状以心悸为重。胃阴不足导致阴虚火旺，胃火扰心，有“胃火烧心”之称，因心为君主之官，心神失养的表现显著于其它症状，故心悸更为突出。诊断以突出症状(主诉)为病名，次要症状与证型相联系。

五脏六腑气血贯通，经络相连，在生理上互相联系，在病理上相互影响，应用五行生克关系，调理脏腑之间的气血阴阳平衡，从西医的病理看病变，从中医的理论看病证，辨证论治，更切合病情实际。

[1]田代华整理.皇帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:34-97.

[2]汉·张仲景撰.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005:61.

[3]田代华,刘更生整理.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005:32-40.