局部麻醉治疗老年人腹股沟疝的体会

陈庄明

(江苏省盐城市第一人民医院普外科, 江苏 盐城 224000)

我院自2009年1月至2010年7月对25例疑难腹股沟疝进行了局部麻醉的疝环充填式疝修补手术,取得满意疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:男性24例,女性1例。年龄65-91岁,平均72岁。腹股沟斜疝17例,直疝5例,复发疝2例,斜疝伴嵌顿1例。按中华医学会疝与腹壁外科学组分型[1]:Ⅱ型疝9例,Ⅲ型疝 14例,Ⅳ型疝 2例。其中伴有腰椎病变8例(严重增生3例,腰椎术后3例,脊柱侧弯2例),肝肾功能不全5例,脑梗恢复期2例,帕金森氏综合症1例,心功能不全5例,高龄难以配合腰麻4例。

1.2 修补材料:巴德Millican网塞补片。

1.3 麻醉方法:采用局部浸润神经阻滞麻醉。麻醉步骤:以1%利多卡因溶液为局麻剂。首先在内环处注射皮丘,依次沿切口浸润皮内、皮下至外环处,分层切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜。辨认髂腹下和髂腹股沟神经,于起始处的神经干阻滞麻醉。外环区(耻骨结节)给予精索深层组织浸润麻醉以阻滞生殖股神经生殖支,同时在腹膜外注射少许,以减少腹膜牵拉引起的疼痛不适,需注意注药前应回抽无血。术中疼痛明显者可静脉辅用少量短效镇静、镇痛药物。

1.4 手术方法:采用网塞充填式修补,充分游离疝囊,但不作高位结扎,网塞适当修剪后塞入疝环内,且一定要全部塞入。可在术中嘱患者鼓肚或咳嗽,如不被顶出,则说明塞子放置合适。将网塞花瓣与周围的腹横筋膜间断缝合6-8针。将网片置于精索后方,并将网片精索出口缝合仅容纳一食指尖,网片两侧分别缝合于腹股沟韧带和联合肌腱上,保持网片平整,内侧要覆盖耻骨结节1.5-2cm,并固定1针。

2 结 果

本组患者术中麻醉满意,均能顺利完成手术,无明显疼痛、不适感。手术时间(42±8)min。术后即可饮水进食,2h后就能下床活动。术中均未置导尿管,术后亦未出现尿潴留。术后切口疼痛轻微,均未使用止痛药。所有患者住院2-4d后出院,住院费用仅为同期连续硬膜外麻醉下无张力疝修补术的1/2-3/4。全组无感染、阴囊血肿或积液、腹股沟区皮肤感觉异常等并发症。术后均得到门诊随访,随诊时间2-20个月,无复发。

3 讨 论

我国腹股沟疝手术多采用半身或全身麻醉,其对机体负面影响大,如低血压、肺功能障碍、恶心呕吐、血糖不稳及尿潴留等。而局部麻醉对生理功能干扰小,可明显减少上述并发症,拓宽了手术适应证[2,3]。目前疝修补术多采用人工修补材料,不需较好的肌肉松弛,局部麻醉能够达到较好的镇痛,使一些不能进行半身或全身麻醉的腹股沟疝患者可选择局麻下手术。本组病例均采用局部浸润+神经阻滞麻醉,镇痛效果可。但要求手术医师应熟悉腹股沟区解剖,一定要分层注射局麻药品,尤其是确切阻滞髂腹下、髂腹股沟神经干。Andersen等[4]的前瞻随机对照研究结果同样显示加用神经阻滞的重要性,能明显减轻术中疼痛。静脉小剂量的异丙酚和芬太尼辅助可以改善其术中麻醉不充分情况,我们有10例加用了小剂量异丙酚,麻醉效果满意,顺利完成了手术。术中有麻醉师在场监护对保证手术的安全是必要的。本组患者年龄大,基础疾病较多而且偏重,但均能成功实施腹股沟疝修补术,充分体现了局麻的优越性。至于采用那种修补方式,我们认为老年疝多后壁缺损严重,疝环充填式修补,操作简单易掌握,腹股沟区不需分离过多,更有利于局部麻醉。

我们认为局部麻醉治疗老年人腹股沟疝有以下优点:①患者的耐受好,安全范围大,拓宽了手术指证。②操作简单易掌握,可在门诊和基层医院均可开展。③麻醉准备时间短,麻醉风险小,并发症少。④术后进食、下床及早期自主活动时间均明显提前,减少了肺部、泌尿系统等感染。⑤住院时间缩短,住院费用少。⑥对合并有糖尿病或高血压等长期服药的患者,围手术期可以正常用药。总之,在局麻下开展无张力疝修补术是治疗老年人腹股沟疝的理想术式。

[1]马颂章,郑民华.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修改稿)[J].外科理论与实践,2004,9∶84.

[2]陈杰.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用[J].中华普通外科杂志,2005,20:107.

[3]陈双,陈培生.现代疝外科的新观念[J].岭南现代临床外科,2003,3:7-8.

[4]Andersen FH,Nielsen K,Kehlet H.Combined ilioinguinal blockade and local infiltration anaesthesia for groin hernia repair-a double-blind randomized study[J].Br Anaesth,2005,94:520-523.