妇产科术后静脉血栓栓塞6例诊治体会

马秀梅, 范美凤

(1.江苏省如皋市天济医院妇产科, 江苏 如皋 226521

2.江 苏 省 如 皋 市 中 医 院, 江苏 如皋 226500)

本院自2006年1月至2009年12月间,妇产科手术980例中出现术后静脉血栓栓塞6例,现就其形成的原因、临床特点及治疗情况总结分析报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般情况:本组980例手术,其中妇科手术480例,剖宫手术500例;6例静脉血栓栓塞中,发生于妇科术后3例,占0.62%,剖宫产术后3例,占0.60% 。发病年龄24-78(平均48.2)岁。妇科手术后出现DVT的3例中,2例因卵巢癌行全子宫切除+双附件切除+大网膜切除术;1例因宫外孕行腹腔镜下一侧输卵管切除术。DVT发生肢体:左下肢4例,右下肢2例,无双下肢病例。术前检查合并糖尿病2例,高血压3例,高血脂1例,术中出血多而输血者2例。

1.2 临床特点:发病时间:术后3-8d,平均4.2d。临床表现:4例均出现不同程度发热、下肢疼痛、肿胀、行走不便,活动时加重,皮肤苍白,皮温降低,腓肠肌握痛阳性。2例并发肺栓塞(PE),均为妇科手术后,其中1例为卵巢癌术后,1例为宫外孕行腹腔镜手术后,病人均为术后3d下床活动后,突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、痰中带血、发绀,心率增快,血压下降,继之晕厥,最后因抢救无效死亡,从发病到死亡均不超过1h。

1.3 诊断及治疗:2例快速出现PE没来得及行多普勒超声检查,但其中1例宫外孕病人经尸解后证实为PE,另1例根据典型的临床表现可确定诊断。其余4例均行多普勒超声检查确诊。一旦确诊即积极治疗,采用非手术疗法加手术治疗。卧床休息,患肢制动、保暖、托马斯架抬高,促进血液回流,减轻水肿疼痛,及时给予静脉注射低分子右旋糖酐、肝素和尿激酶,口服潘生丁、阿司匹林等抗凝溶栓祛聚治疗,3例经保守治疗后,病人症状缓解,均行多普勒超声检查,血管再通后,两周后痊愈出院,1例因急性髂股静脉血栓病情继续加重,转外科行取栓手术治疗,痊愈后出院。

2 结 果

本组6例,确诊后即均进行积极抗凝溶栓祛聚治疗,治愈4例,其中保守治疗3例,转外科手术治疗1例,均未出现明显后遗症。死亡2例,其中1例为卵巢癌术后,1例为宫外孕行腹腔镜手术后,均发生在术后3d下床活动后,快速发生PE,从发病到死亡均不超过1h。

3 讨 论

3.1 妇产科术后VT E的易发因素及发生率。经典的Virchow理论认为静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态是VTE的三大因素[1]。妇产科手术与以上三大因素关系密切。

3.1.1 手术因素:盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易损伤血管。本组6例中有2例为妇科肿瘤手术,患者合并高血压、高血糖、高血脂。手术中出血多,均输血600mL。手术过程中静脉直接损伤,内膜下层及胶原裸露,易引起多种具有生物活性物质的释放,启动内源性凝血系统,同时静脉壁电荷改变,导致血小板凝聚、粘附;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去收缩能力;术后患者卧床休息,延迟下床,活动减少,均可致下肢血流缓慢。术前肠道准备、术中失血失液,术后禁食,导致机体脱水,血液浓缩;导致VTE的发生。

3.1.2 肿瘤性因素:约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓[2]。肿瘤本身浸润压迫周围组织和血管使血流缓慢,静脉壁损伤。肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,使血液处于高凝状态,肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白,如尿激酶纤溶酶原激活剂(U-PA)、血浆组织型纤溶酶原激活剂(T-PA),抑制纤溶系统,使血液处于高凝。此外,手术时间长,麻醉时间长,中老年妇女高血糖、高血脂、高血压,输库存血,均是血栓形成的高危因素。本组中有2例发生在卵巢癌术后。

3.1.3 妊娠因素:妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,使血液回流受阻。妊娠期妇女体内雌激素明显增加,促进肝脏产生多种凝血因子,妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间轻度缩短,纤维蛋白原比非孕妇女约增加50%,血液处于高凝状态。妊娠期纤溶酶原显著增加,优球蛋白溶解时间明显延长,纤溶活性降低。一旦发生VTE,必须尽快进行治疗,从而才能降低与之相关的肺栓塞(PE)病死率以及深静脉血栓(DVT)的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。本组病例中有3例为孕妇,且发生于剖宫产术后,无经阴道分娩者,也印证了前期报道的“孕妇DVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产DVT的发病率明显高于经阴道分娩者[3]”的结论。

3.1.4 腹腔镜因素:在腹腔镜术后VTE发病率及相关因素研究上,刘玉珍等[4],发现妇科腹腔镜术后VTE的发病率为10%,开腹手术后为16.3%,腹腔镜内发生VTE的危险性和开腹手术后无明显差异。Lindberg等[5]报道腹腔镜手术后D-二聚体、纤维蛋白单体、凝血酶原片断1+2及凝血酶-抗凝血酶复合体均较术前显著增加,指出腹腔镜术后凝血系统的激活是血栓形成的必要环节。腹腔镜手术有其特殊性,手术需要在气腹状态下实施,使用全身麻醉,肌肉松弛,同时为减少气腹对心肺的影响,多采用头高足低体位,手术过程中气腹的压力要维持在12-15mmHg,对下腔静脉及两侧髂静脉均造成压迫作用,阻碍了下肢静脉回流,均造成血液淤滞,血流缓慢。此外,腹压增高,可使膈肌抬高,胸腔内压力也增加,外周静脉回流阻力增大,更进一步加重下肢血液淤滞,血流缓慢,造成静脉壁的损伤,导致血栓形成。本组1例因宫外孕腹腔镜下行一侧输卵管切除术,术后3d突发PE而死亡。

3.2 妇产科术后VTE的诊治。VTE患者的诊治一般不难,关键是在一个“早”字上,早期的诊断和早期的治疗尤为重要。首先临床医生在工作中,要想到这种病症的发生可能,VTE在临床各科都可能遇到,发生于妇产科术后相对而言较少,如不能及时的诊断和治疗,预后相对较差。

3.2.1 VTE的临床诊断:VT E在急性期主要的临床表现有,下肢肿胀、疼痛及浅静脉扩张,可伴有不同程度的全身反应,如:体温升高和脉率加速,典型的“股白肿”、Homans征和Neuhof征阳性有时不多见。当出现上述症状时要想到DVT的可能,必须进一步检查确诊。VTE患者的确诊需要辅助诊断提供依据,文献中介绍的临床上常用的辅助诊断方法有:血管超声检查、下肢静脉顺行造影、D-二聚体检测、放射性核素检查、间接性CT静脉造影术(CTV)和磁共振静脉造影术(MRV)等。目前超声检查已经普及,作为基层医院血管超声检查应作为首选,彩色多普勒超声在临床上应用最广,是敏感性和准确性均较高的无创性检查。其它方法在基层医院受条件的限制。但在病情稳定后,病情允许的情况下可转院行 CTV、MRV检查,CTV可同时使下腔静脉、盆腔及下肢静脉显像,对DVT的诊断评估更具有整体性;MRV具有潜在鉴别新旧血栓的功能,对VTE诊断的敏感度和特异度均较高,对无症状的VTE也有很好的临床应用前景 。本组6例中,除2例快速出现PE没来得及行多普勒超声检查外,均根据典型的临床表现及多普勒超声检查确定诊断。因此,对于VTE的可疑患者应作彩色多普勒超声检查。

3.2.2 围手术期 VTE的防治。围手术期应积极采取预防性措施,包括术前仔细询问有无血栓史,查凝血功能、血脂、血糖、血压。针对高血糖、高血脂、高血压等高危病人,加强卫生宣教,讲解术后发生VTE的病因及高危因素,使之提高警惕,做好自我防护。对血粘度高的术前采取一些预防防性治疗,如:静脉输入低分子右旋糖酐等药物。预防血液浓缩,术前补液。术中操作轻柔,减轻组织损伤,缩短手术时间,避免下肢受压等。术后加强临床观察,鼓励患者早期下床活动,补液充足,保证水电解质平衡,慎用止血药物,口服小剂量的阿司匹林,预防性抗凝治疗。妇产科医师在临床工作中应该充分认识到VT E发生的危险因素和可能造成的严重后果,对具备VTE危险因素的孕产妇、妇科病人应采取积极的预防措施,并且熟练掌握DVT、PE的主要临床特点及诊断方法以便早期诊断和及时治疗,从而防止致命性PE的发生,降低血栓后遗症的发生率。

[1]J Cervantes,G Rojas Virchow,s Legacy.Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism[J].World Journal of Surgery,2005,29(1):s30-s34.

[2]李力.妇产科术后下肢静脉血栓的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(2):147-149.

[3]潘明明.剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊断与防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(1):19-20.

[4]刘玉珍,等.警惕妇科腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成[J].国际妇产科杂志中国版,2005,1(3):106-108.

[5]Lindberg F,Rasmussen I,Siegbabm A,et al.Coagulation activation after laparoscopic cholecystectomy in spite of thromboembolism prophylaxis[J].Surg Endose,2000,14:858-861.