颅内动脉瘤血管内介入治疗

冯正健, 伍 益, 黄 戈, 谭林琼

(广东省江门市中心医院神经外科, 广东 江门 529000)

现回顾性分析近2年来我院采用血管内介入植入电解可脱弹簧圈术治疗35例颅内动脉瘤患者的临床资料,来探讨该方法的手术疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组 35例患者中,男19例,女16例;年龄31-75岁,其中首次破裂出血34例,再次出血1例,按Hunt-Hess分级:Ⅰ级8例,Ⅱ级12例,Ⅲ级7例,Ⅳ级6例,Ⅴ2例。

1.2 临床症状:临床表现为突发头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹及偏瘫等。

1.3 影像学检查:全部病例均行头颅CT检查,均显示有蛛网膜下腔出血,而合并颅内血肿10例,均行数字减影血管造影检查,示动脉瘤位于前循环29例,其中前交通动脉8例,颈内动脉5例,后交通动脉10例,大脑中动脉分叉处6例,后循环6例,其中基底动脉顶端3例,小脑后下动脉3例。

1.4 手术方法:清醒患者在局部麻醉下操作,昏迷或不能合作的患者需在气管插管全身麻醉下操作。首先对患者进行全身肝素化,并对导管进行持续低流量生理盐水冲洗,预防血栓形成,麻醉完成后经患者股动脉置管,并行全脑血管造影,以了解患者颅内循环状态,明确动脉瘤的部位、大小、形态、瘤体/瘤颈比例及周围血管的关系同时进行上述指标的测量,根据颅内病变的情况,于颈内动脉或椎动脉置入6F导引导管,选用合适型号的微导管和微导丝,进行塑形后,按照路图通过微导丝导引,将微导管送至动脉瘤腔近瘤颈1/3部位。并选择合适的GDC规格,送入动脉瘤内保持载瘤动脉通畅,解脱GDC,根据患者病情,反复进行以上操作,每次操作后均进行DSA检查,以确保手术效果。有9例宽颈动脉瘤采用球囊辅助下进行GDC填塞。

2 结 果

本组35例患者中瘤腔致密填塞21例,栓塞90%-99%12例,栓塞 90%以下2例,有2例术中破裂出血,造影显示造影剂溢出动脉瘤腔外,其中1例为宽颈动脉瘤,术中放置有封堵球囊,故立即冲盈球囊并快速填入弹簧止血,别1例侧快速填塞弹簧圈止血。本组病例中术后有2例死亡,为Ⅳ、Ⅴ级患者。

本组病例中均行随访,其中1例术后半年再出血死亡。有18例术后3个月或半年血管造影随访,与栓塞后及时造影比较影像学无变化13例,再开放或残腔增大4例,残腔缩小1例。再开放或残腔增大4例中,1例为95%栓塞,2例为90%栓塞,1例为100%栓塞。

3 讨 论

85%蛛网膜下腔出血(SAH)是由颅内动脉瘤破裂引起的。脑动脉瘤再破裂出血和脑血管痉挛是颅内动脉瘤的两个主要致残和死亡因素[1]。颅内破裂动脉瘤再出血的发生率为11.0%-15.3%,其中50%发生在2周内,81%发生在一个月内[2]。对于颅内动脉瘤破裂后尽早解除原发病因是治疗的关键,目前微创治疗技术主要有显微手术夹闭术和血管内栓塞术。2002年国际著名医学杂志《Lancet》公布的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial,ISA T试验)的关于破裂囊状脑动脉瘤神经外科夹闭和血管内弹簧圈栓塞治疗的国际多中心前瞻性随机试验的结果,发现介入治疗组较手术组的相对和绝对危险性分别下降了22.6%和6.9%[3]。这一结果确立了血管内介入治疗在脑动脉瘤治疗中的地位,在欧洲的部分医疗中心(特别是法国)已经把介入治疗列为动脉瘤的首选治疗方法,约85%的动脉瘤采用介入治疗[4]。

血管内栓塞术的最佳适应症是窄颈囊性动脉瘤,此外对于常规开颅手术难度较大的瘤体,如:海绵窦段颈内动脉瘤、岩骨段动脉瘤以及椎动脉动脉瘤等,也可以考虑进行血管内栓塞术。该手术成功的关键主要是找到动脉瘤最佳显示角度后以利于微导管更好的置入动脉瘤内。GDC的选择上,第一个GDC最为关键。本组选择第一个弹簧圈均为3D弹簧圈,直径与动脉瘤直径相等或稍大。我们发现3D弹簧圈能顺利的在动脉瘤内盘成篮筐状,有利于随后的GDC进入,而达到致密栓塞动脉瘤的目的。术中应该根据残留动脉瘤腔的大小,选择弹簧圈进行填塞,根据致密栓塞的程度,选择不同型号的弹簧圈进行填塞。对于瘤体颈部较长的动脉瘤,可有瘤底至瘤颈逐步填塞。在每一枚GDC放置后,均需行DSA造影,以确定动脉瘤腔的填塞情况及载瘤动脉和远端的血管情况。

在宽颈动脉瘤栓塞过程中,易发生弹簧圈外溢及跑圈现象。有人主张对此种情况应用支架辅助技术[5,6]。但有发生支架内血栓形成的风险[5]。本文主要应用球囊辅助技术,我们认为应用此技术较支架辅助术而言,免除了术前术后服用抗凝药物,同时术中在球囊的保护下,更易使弹簧圈置入预期位置,明显提高手术成功率,降低复发率。本组有9例行球囊辅助下栓塞,取得满意效果。术中1例出现破裂出血,迅速充盈球囊后,连续填入微弹簧圈达到致密,并保持载瘤动脉通畅,术后患者无神经功能损伤。应用球囊技术适用于囊颈比不低于0.8的颈动脉瘤。通过我们的经验,我们总结到:首先需要缓慢的充盈球囊,因为过快充盈将使动脉瘤腔内压力一过性增高,可能发生术中动脉瘤破裂;其次注意球囊大小,不宜过度充盈,注意保护载瘤动脉内膜;最后要准确把握球囊阻断时间,最好在5min以内,以预防脑缺血甚至脑梗塞的发生。血管内治疗将增加脑血管痉挛的可能性,而脑血管痉挛是动脉瘤破裂患者致残或致死主要原因之一。本组患者术前术中及术后均持续静脉推注尼莫地平,大部患者行腰大池持续引流或脑室外引流术,术后行“3H”治疗,这样大大减轻了脑血管痉挛发生的程度,有利于患者的恢复。

总之,血管内介入治疗颅内动脉瘤具有微创、安全、近期疗效好的优点,术中球囊辅助成形技术的应用,可有效提高宽颈动脉瘤的致密栓塞和减少并发症的发生。

[1]毛颖.脑动脉瘤治疗的规范与创新[J].中华神经外科杂志,2007,23(11):801-802.

[2]王介民.脑血管病学[M].北京:人民卫生出版,2004.400-401.

[3]International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISA T)Collsborative Group.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISA T)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial ancurysms:arandomizedtrial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

[4]刘爱华,吴中学,李佑祥,等.Hunt-HessⅣ级颅内动脉瘤的早期血管内治疗[J].中国介入影像与治疗学,2006,3(1):26-28.

[5]吴中学,王忠诚,刘爱华,等.106例颅内复杂动脉瘤的支架应用[J].中华神经外科杂志,2005,21(2):71-74.

[6]刘建民,黄清海,许奕,等.血管内支架成形术治疗颅内宽颈动脉瘤及长期随访结果[J].中华神经外科杂志,2005,21(2):67-70.