创伤性漂浮膝79例临床疗效分析

赵金伟, 王 妍, 王庆鹏, 李晓丹, 张湘生

(1.山东省莱阳市中心医院, 山东 莱阳 265200)

2.山东省莱阳市城厢医院, 山东 莱阳 265200

3.中南大学湘雅二医院, 湖南 长沙 410011)

漂浮膝又称股骨干骨折合并同侧胫腓骨骨折[1],约占四肢骨关节损伤的21%,是一种由高能量暴力导致的损伤,常合并其他重要器官损伤,治疗相对复杂。我院自2003年1月至2009年1月共收治此类患者84例,采用手术治疗,累及关节的关节腔内注射玻璃酸钠,均取得了较满意的疗效。现将获得随访并资料完整的79例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共79例,男性57例,女性22例;年龄18-56岁,平均37.5岁。致伤原因:车祸伤75例,高处坠落伤4例。左侧浮膝损伤54例,右侧25例;开放性损伤8例,闭合性损伤71例。79例中合并颅脑伤35例,腹腔脏器损伤13例,胸部伤7例,其他部位骨折24例;合并腓总神经损伤3例,动脉损伤4例,韧带损伤7例。浮膝骨折类型[3]:骨干骨折型43例;双髁骨折型17例,一侧骨干一侧髁型12例;开放性骨折7例。

1.2 治疗方法:首先处理危及生命的合并伤,包括头、胸、腹等重要器官的损伤和抗体克治疗,积极复苏和治疗并发症。有研究认为手术治疗优于保守治疗[2],本组79例均手术治疗,7例开放性损伤或合并神经、血管损伤者急诊行股骨及胫骨骨折切开复位内固定或支架外固定或因其病情危重不适合行长时间手术治疗给予清创后行石膏外固定延期行内固定。其余病例在处理好其他损伤及并发症,病情稳定后(伤后3-14d)手术治疗。股骨骨折32例用加压钢板螺丝钉内固定,21例用股骨髁钢板内固定,25例用交锁髓内钉内固定,1例用外固定架固定;胫骨骨折38例用加压钢板螺丝钉内固定,35例用髓内钉内固定,6例用外固定支架固定。所有累及膝关节的手术病例均于术后立即关节腔内注射玻璃酸钠。

1.3 术后处理:本组术后均放置引流管接负压,48h后拔除。术后第1、2天可于床上进行肌肉收缩锻炼,术后第3天即在膝关节功能恢复器(CPM)上功能锻炼,被动活动膝关节,以防止膝关节僵硬。累及膝关节者于术后第2天、第7天、第14天行关节腔内注射玻璃酸钠,以减少关节腔内粘连。

2 结 果

根据Karlstrom等[3]术后膝关节功能评定标准及膝关节活动度[5],将术后膝关节分为4级:优,膝关节活动无疼痛,活动范围＞135°;良,膝关节活动无疼痛,活动范围 110-135°;中,膝关节活动时疼痛,活动范围 90-109°;差 ,膝关节活动时疼痛 ,活动范围 ＜90°。本组79例获得1-6年随访,平均30个月。79例均骨性愈合,骨折愈合时间是4-18个月,平均9个月。按上述评定标准评定膝关节运动功能:优49例,良26例,中3例,差1例;优良率为 94.9%。功能恢复情况同其术后功能锻炼密切相关。

3 讨 论

3.1 浮膝伤的受伤机制及特点:漂浮膝多由交通事故中所产生的高速暴力作用于膝关节,使膝关节与胫骨和股骨连续性中断。通常是患者的小腿部位首先受到撞击,导致胫腓骨骨折,然后在暴力的继续作用下,大腿又受到撞击而致股骨骨折[4],部分残余能量可伤髋臼,导致髋臼骨折。另一种损伤机制为从高处坠落下肢着地,暴力纵向冲击,先使胫腓骨骨折,暴力继续作用于股骨,造成股骨骨折而形成。由于暴力很大,漂浮膝损伤除常伴有局部软组织严重损伤外,常合并重要器官损伤,病情危重,体克和脂肪栓塞综合征等并发症发生率高。再者,强大暴力致骨折开放率高,易引起感染、骨折延迟愈合、不愈合、关节僵硬等并发症,造成治疗上的矛盾和困难。

3.2 手术治疗的时机:漂浮膝损伤时软组织损伤往往较重,超过12h软组织明显肿胀,手术时出血多,可加重体克,所以需从全局考虑制定抢救措施和手术顺序。当生命体征平稳、全身条件许可时宜尽早行骨折固定手术[5],手术应争取在伤后12-24 h内进行,因为早期切开复位内固定能减少脂肪栓塞和呼吸功能障碍的发生[6]。若全身情况严重不能早期手术者,则延期至伤后1-2周,因为伤后3-5d正处于过度炎症期,此时手术有可能增加ARDS等并发症的发生[7]。

3.3 术后关节腔内注射玻璃酸钠的优点:膝关节僵硬是浮膝损伤术后最常见的并发症之一,其原因是关节内骨折造成关节软骨破坏、关节面不平整及关节腔内积血,加之局部创伤、邻近软组织损伤、炎症反应等因素引起膝关节创伤性关节炎、关节粘连以至关节僵硬。因此浮膝损伤强调早期解剖复位、坚强内固定和术后早期开始功能锻炼[8]。解剖复位和坚强内固定能为术后早期功能锻炼创造条件,使防止关节粘连成为可能,笔者的临床研究结果也表明坚强固定联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗后膝关节伸屈活动度明显提高。其原因可能于玻璃酸钠的物理特性有关。玻璃酸是一种高分子直链聚糖,广泛分布于人体组织中,由N-乙酸-D葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸构成。其具有许多重要的物理特性,如:高度粘弹性、可塑性、渗透性、独特的流变学特性以及良好的生物相容性。有实验研究表明玻璃酸具有保护关节软骨,预防粘连的作用。其机制可能是:高分子量玻璃酸钠在溶液中相互交联形成纤维网络结构,在关节软骨修复期形成一种暂时的屏障;玻璃酸钠有良好亲水性注射入关节腔后可在关节腔内形成一定的压力,可抑制出血,减少关节内血肿的形成。玻璃酸抑制成纤维细胞的繁殖和运动的作用[9],而具有抑制瘢痕形成作用。关节滑液中的糖蛋白结合,减轻炎症反应,同时进入软骨基质,与糖蛋白形成聚合体,修复损伤的软骨[10]。

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[3]Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fractures of the femur and tibia[J].Bone Joint Surg(Am),1977,59(2):240-243.

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[5]F Yokoyama K,Nakamura T,Shindo M,et al.Contributing factors influencing the functional outcome of floating knee injuries[J].The American Journal of Orthopedics,2000,9:721.

[6]万春友,金鸿宾.创伤性浮膝损伤78例回顾与分析[J].中华骨科杂志,1997,17(6):357-358.

[7]季滢瑶,黄忠胜,郑钜晗,等.创伤性漂浮膝损伤67例回顾与分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):32-34.

[8]Arslan H,Kapukaya A,Kesemenli CC,et al.The floating knee in adults:twenty-four cases of ipsilateral fractures of the femur and the tibia[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2003,37(2):107-110.

[9]Tuncay I,OzbekH,Atik B,et al.Effects of hyaluronic acid on postoperative adhesion of tendon caicaneus surgery:an experimental study in rats[J].Foot Ankle Surg,2002,2:104-108.

[10]Gacey R,Broersma L,Koomeet L.The influence of high molecular weight sodium hyaluronate on the production of migration inhibitory fact[J].Curr Eye Res,1987,6:1433.