阑尾切除术后并发引流孔长期渗出26例临床分析

王志涛, 古晓光, 陈 新, 卢 毅

(广东省东莞市东城人民医院外科, 广东 东莞 523000)

腹腔引流管拔除后并发引流孔渗出是阑尾切除术后较为常见的一种并发症。本文对我院2000年7月至2010年7月行阑尾切除术并腹腔冲洗引流术的患者共1882例,26例腹腔引流管拔除后并发引流孔长期渗出,现总结报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院自2000年7月至2010年7月行阑尾切除术并腹腔冲洗引流术的患者共1882例,腹腔引流管拔除后并发引流孔长期渗出的有26例,其中男性16例,女性 10例,年龄 4-78岁,中位年龄38岁,其中急性化脓性阑尾炎5例,急性坏疽性阑尾炎12例,急性坏疽并穿孔性阑尾炎9例,26例患者中合并切口感染5例,合并门静脉炎2例。

1.2 方法:26例患者均采取右下腹经腹直肌切口,行阑尾切除并腹腔冲洗引流术,其中5例因阑尾根部穿孔并盲肠部分坏疽行盲肠裂口褥式缝合修补术,术中强调尽量清除脓苔并彻底冲洗腹腔,其中23例将腹腔引流管置于盆腔,3例置于结肠旁沟,拔管前24h引流量少于5mL,且拔管前无脓性引流液,引流管一般在术后48-72h拔除[1]。

2 结 果

2.1 1882 例患者中并发引流孔长期渗出26例,发生率为1.38%,所有患者引流管拔除后渗出时间最短8d,最长78d,平均14d,26例中14例伴有低热,5例高热(均为不规则高热),9例伴有不同程度腹胀,13例拔出时有较多脓性液,之后为持续少许炎性渗出液,11例一直为炎性渗出液,2例为含粪便臭味脓性液,另有3例引流孔闭合后又破溃渗出。

2.2 腹腔引流管拔除后辅助检查情况:血常规白细胞计数正常6例、升高13例、降低2例;中性粒细胞比例正常9例、升高14例、降低3例。腹腔引流管拔除后B超检查发现腹壁下脓肿3例,盆腔积液7例,腹腔脓肿形成4例。26例患者均行渗出液细菌培养,其中19例为大肠埃希氏杆菌,7例无细菌生长。

3 讨 论

阑尾切除术总被认为是“小手术”,多由低年资医师实施,对各病理类型阑尾炎的术中和术后处理缺乏经验,外科基本原则掌握不好,导致术后腹腔引流管拔除后并发引流孔长期渗出。渗出多在肌层、皮下,因在牵拉腹内斜肌、腹横肌时,肌纤维受到一定程度的损伤及渗血,缝合腹膜后常在腹膜和肌层间留有一死腔,导致积液,易引起细菌繁殖、化脓[2]。分析其原因我们认为一方面是因为在术中脓苔清除不理想、冲洗腹腔不彻底,总把希望寄托于引流与术后抗生素的应用;第二,在术后拔除引流管前,引流管不通,腹腔内的残余脓液不能很好的引出,是造成拔管后引流口不断有液体流出的常见直接原因,肠瘘也是直接原因;第三,腹腔引流管拔除后并发引流管软组织化脓性感染、盆腔积液、形成腹壁下脓肿、腹腔脓肿均是间接原因。本组引流管周围软组织化脓性感染10例、引流管周围腹壁下脓肿形成3例、盆腔积液7例、腹腔脓肿形成4例、肠瘘2例。

引流管周围软组织化脓性感染与腹壁下脓肿形成方面:大多数因拔除引流管前,引流管不通,腹腔内的残余脓液不能很好的引出,盆腔内积液自引流管周围向外渗出,继而导致引流管周围软组织化脓性感染,局部可出现不同程度红、肿、热、痛,本组有1例波及到右侧腹股沟区,1例波及到右侧腰腹部。严重者可导致腹壁下脓肿形成,这种情况下只能拔管,拔管后引流口不断有液体渗出。另外如果引流管的腹壁戳孔较小,盆腔内积液不能自引流管周围向外渗出,积液更易在引流管周围导致引流管软组织化脓性感染与腹壁下脓肿。盆腔积液与腹腔脓肿方面:因被脓性团块组织所堵塞致引流管不通,腹腔内的残余脓液不能很好的引出,造成假性引流量较少,盆腔内脓液集聚。拔管时如果将堵塞之脓性团块组织一起带出后,可见自引流管孔溢出较多脓性积液,从而导致长期渗出;拔管时如果未将脓性团块组织一起带出,反而将脓性团块组织残留于引流孔的窦道内,从而导致腹腔脓肿形成以及引流孔长期渗出。肠瘘方面:多见于因根部穿孔并盲肠部分坏疽而行盲肠裂口褥式修补术的患者。引流孔可排出含粪便臭味脓性液从而导致长期渗出,本组有1例长期渗出达78d;另外如果肠瘘瘘口很小,引流孔不排出含粪便臭味脓性液,但可因肠瘘瘘口引起周围炎性渗出,从而导致长期渗出,这种情况须排除以上所有情况,本组有1例长期渗出达65d。

切口内放置引流选用引流材料十分重要,是确保引流通畅,及时排出积液、积脓、积血等,减少并发症的关键[3]。由引流管软组织化脓性感染导致引流孔长期渗出,我们主要采取在引流孔内置凡士林油纱条或将引流孔扩大后置凡士林油纱条的方法充分引流。同时早期依据渗出液细菌培养及药敏实验结果加强抗感染治疗;腹壁下脓肿导致引流孔长期渗出,我们采取在B超定位下由引流孔置入中空金属导尿管将脓肿壁戳破,然后再置入引流管冲洗引流,并依据细菌培养及药敏实验结果加强抗感染治疗;对于盆腔积液导致引流孔长期渗出,在B超定位下由引流孔重置入引流管引流,并依据细菌培养及药敏实验结果加强抗感染治疗;腹腔脓肿导致引流孔长期渗出,阑尾切除术后腹腔脓肿形成原则上以非手术治疗为主。依据细菌培养及药敏实验结果加强抗感染治疗,可用二联或者三联,右下腹早期热敷,年龄大或体质弱的可加强营养支持,多数腹腔脓肿经姑息治疗可以痊愈,随之闭合引流孔渗出痊愈。1个月以上经久不愈的需二次手术治疗。本组2例均为低位肠瘘,且流量低,肠液丢失少,一旦肠外瘘明确,应立即应用抗生素控制感染,保持引流通畅,加强瘘口局部的护理,防止粪水性皮炎,经肠内营养给予要素饮食基本能维持内稳态平衡,必要时配合肠外营养;最终形成管状瘘而治愈[4],本组均未手术。

很多私人诊所,甚至部分正规医院的医务人员在明确诊断阑尾炎后,为了自己的利益,先予以保守治疗,病情加重甚至阑尾穿孔后再建议手术,这是极其错误的[5]。对于急诊患者大多应采取手术治疗,且术中强调尽量清除脓苔并彻底冲洗腹腔,不要把希望寄托于引流与术后抗生素的应用;发现腹腔感染严重应该果断延长切口,腹腔反复冲洗;缝合伤口不留死腔,可减少引流管周围软组织化脓性感染的扩散和腹壁下脓肿形成。手术后经常检查引流管是否通畅,有无堵塞、受压、扭曲,防止引流管堵塞;有时可能被脓性团块组织所堵塞,造成假性引流量较少,要注意鉴别;严格拔除引流管的指征,拔除引流管时可挤压引流管使其形成负压将堵塞脓性团块组织带出。必要时拔管前行腹部B超检查了解盆腔有无积液或脓肿形成。这些均是积极有效的预防方法。

[1]赵汝金,赵玉龙,宋慧敏,等.腹腔引流管拔管指征的探讨[J].山西医药杂志,2007,36(4):275.

[2]梁朝旭,张毅杰,卢罗生.应用碘伏冲洗及切口负压引流预防阑尾炎术后切口感染的临床研究[J].国际医药卫生导报,2007,13(22):9-11.

[3]丁宝元,严国度,谭玉林.腹部外科手术后硅球负压引流126例[J].现代中西医结合杂志,2005,14(20):2769.

[4]梁军,刘清茂,冯宝义,等.阑尾切除术后肠瘘15例诊治体会[J].河北医药,2007,35(10):1099-1100.

[5]唐朝权.203例阑尾炎术后切口感染的防治[J].现代医药卫生,2006,22(l2):1838-1839.