李士懋应用可保立苏汤经验※

2010-04-09王雪红

河北中医 2010年1期

王雪红

(河北省易县中医院内科,河北易县 074200)

李士懋教授是第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,博士研究生导师。李教授注重以脉诊为中心的辨证论治,善用经方治疗各种疑难杂症。笔者在跟随李教授侍诊过程中,总结其应用可保立苏汤经验如下。

1 可保立苏汤的适用范围

李教授认为,可保立苏汤(《医林改错》)适用于气血亏虚,筋脉失养所致的筋脉拘挛。“气主煦之,血主濡之”(《难经°二十二难》),筋的功能正常有赖于阳气的温煦和阴血的濡养。邪气如痰饮、瘀血、气滞、寒凝等阻遏可致阳气不能温煦筋脉、阴血不能濡养筋脉,筋脉拘急而为痉;而阳气、阴血亏虚亦可致筋脉拘急而为痉。故痉证分虚实,可保立苏汤则适用于虚证之痉。

2 可保立苏汤的特点

李教授认为,可保立苏汤有以下特点:①重用黄芪大补元气,且黄芪重用“主大风”(《神农本草经》),未用熄风止痉药而能止痉;②益气药与养血药同用,气能生血,血能载气;③脾肾同补,补益先天以养后天;④有非常详尽的剂量、疗效、痊愈标准。

3 可保立苏汤的应用标准

李教授在临床中应用可保立苏汤的标准如下:①脉可见细、小、缓、濡、滑、虚、浮,沉取无力;②有虚风内旋的表现,如四肢抽搐或颤抖,口角,或颊部,或眼睑,或耳部,或身体某一部位抽动,或角弓反张,两目天吊,口流涎沫等;③兼有气虚、脾肾亏虚的表现;④舌质淡嫩,或淡黯,或嫩绛,或紫等。①、②为必备条件,③、④为参考条件。

4 病案举例

4.1 小儿慢脾风童某,女,1岁。1965-05-22初诊。确诊为麻疹肺炎,予抗病毒、补充水电解质及对症处理,麻疹渐退。疹退后复又发热,精神不振,轻微气喘,吐、泻时作时止,体温 38～39℃之间,1965-05-28出现抽搐,日五六次,抽搐无力。刻诊:发热,精神不振,轻微气喘,吐、泻时作时止,偶有抽搐,面色青而白,舌因涂龙胆紫而无法察辨,寸口脉微细欲绝,趺阳脉弱。诊断:小儿慢脾风。证属久病吐泻,元气衰败,虚风内扰。治宜补益元气,益肾养血。方投可保立苏汤。药物组成:补骨脂 3 g,炒酸枣仁 6 g,白芍药 6g,当归 6 g,生黄芪 15g,党参 6 g,枸杞子 6 g,炙甘草 3g,白术 6 g,茯苓 6 g,山茱萸 6 g,核桃 1个(捣)。日 1剂,水煎服,服 2剂。 1965-06-02二诊:抽搐稍轻,趺阳脉参伍不调,胃气将败,极危,一诊方改用生黄芪 30g,5剂后,抽搐已止。面仍青白,下利日 10余次,有沫,改用诃子散,药物组成:诃子 6 g,肉豆蔻 6 g,木香 3 g,党参 6 g,茯苓 9g,陈皮炭 3 g,白术 6 g。 2剂止泻,利仍未止。乃脾气极虚,清阳下陷。仍宗首方,生黄芪改为 60g。又服 6剂,泻止热清,但摇头揉目,虚风未熄,再服上方 12剂,虚风平,精神振,面色亦转红润。

按:麻疹消失后抽搐,以热盛或阴虚为多见,但因久病吐泻而阳气衰惫者有之。以面色白、脉弱、舌淡为辨证要点。趺阳脉乃胃脉,诊胃气之存亡。病重小儿,若寸口脉已无,只要趺阳脉仍有,则知胃气尚存,仍可救。若趺阳脉无,则胃气已绝。此例趺阳脉弱,为虚证。可保立苏汤乃气血、脾胃及阴阳皆补之方。尤其重用黄芪有熄大风之功,1岁小儿竟用至 60 g,且连服 20余剂而愈,确有厥功。此案大病之后吐泻频作,脾胃大伤,生化之源竭,不能“散精于肝,淫气于筋”(《素问°经脉别论》),筋失所养而拘挛。王清任认为:“项背反张,四肢抽搐,手足握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开,乃气虚不上升也;口流涎沫,乃气虚不固津液也;咽喉往来痰声,非痰也,乃气虚不归原也。”李教授屡用可保立苏汤治疗慢脾风,确有卓效。

4.2 多动症宋某,男,14岁。2005-09-30初诊。多动症病史 3年,屡服镇静药未愈。刻诊:肢体频繁抖动,挤眉夹眼,口鼻搐动,舌淡红苔白,脉弦按之减。诊断:多动症。证属气虚风动。治宜益气熄风。方用可保立苏汤加减。药物组成:生黄芪 60 g,补骨脂 6 g,炒酸枣仁 30 g,白术 9 g,当归 10 g,白芍药 12 g,党参 12 g,茯苓 15 g,炙甘草 8 g,山茱萸 15g,枸杞子 12g,巴戟天 10 g,桃仁10 g,红花 10 g,蜈蚣 5条,全蝎 7 g。水煎服,日 1剂。至2006-01-03,上方黄芪渐加至 150g,共服药 90剂,诸症已平,继服 14剂。

按:可保立苏汤为王清任治久病气虚而风动者。肢体抖动,咂咀挤眼等,皆筋之病也,筋绌急伸缩而肢体口眼随之而动。吴鞠通曰:“知痉之为筋病,则思过半矣。”筋之柔,赖气以煦之,血以濡之,二者缺一不可。筋失柔则为拘。阳气阴血不足而拘,此为虚风;邪阻气机不畅,气血不得温煦濡养而拘,此为实风。本案初诊脉弦按之减,则此风动,乃气失温煦所致,故予可保立苏汤,益气扶正以熄风。历 4个月治疗,风气渐熄。

4.3 厥证武某,女,44岁。2006-02-17初诊。平素心动悸、惊怵,头晕,寐差,身无力,肢痠软。 20岁时因胃脘左侧痛、起疱而昏厥,知觉丧失,不抽搐。30岁时再犯,被某医院疑诊为“癫痫”。近来发作较频,本月已昏厥五六次,每次昏厥约持续 1～3min,醒后困乏,下肢痠软,须数日方能恢复。刻诊:头晕,心悸,乏力,肢痠软,食尚可,经尚行。舌淡红,苔白,脉沉迟、小弦。诊断:厥证。证属虚风内扰,气虚而厥。治宜益气升清熄风。方用可保立苏汤加减。药物组成:生黄芪 30 g,人参 12 g,茯苓 15 g,白术 10g,桂枝 12 g,炙甘草 9 g,白芍药 12 g,当归 12 g,炒酸枣仁 30g,巴戟天 12 g,肉苁蓉 12 g,枸杞子 12 g,补骨脂 8 g,肉桂 5 g,升麻 6 g,柴胡 8 g。水煎服,日 1剂。2006-04-24,上方加减,共服 56剂。服药期间共昏厥 5次,最后 1次为 2006-03-04,后未再昏厥。精力增,头晕、气短及心悸等已除,舌象正常,脉缓,寸脉尚不足。上方加鹿角胶 15g、鹿茸 3g、紫河车 3 g,20剂共为细散,每服 1匙,日 2次。

按:头为诸阳之会,赖清阳上达以充养;脑为髓海,须肾精上华以滋填。若气虚或精亏,不能奉养充填于上,则神失守而昏厥,此厥属虚。若气与精虽不虚,然因邪阻而清阳不得上达或肾精不得上充者,亦可致神失守而昏厥,此厥仍因邪实而作。《黄帝内经》所言之大厥、薄厥、煎厥等,不外虚实两类。本案脉沉迟小弦,乃精血不足之脉;寸弱者,乃清阳不得上达也。精气两虚,故晕厥。已届六七、七七之年,三阳脉衰于上,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,精血益虚,故晕厥益频。方宗可保立苏汤,阴阳气血双补,正气渐复,晕厥渐除。

4.4 脑外伤后遗症范某,男,8岁。2000-07-11初诊。2000年初脑外伤 1个月后,某院诊断为枕骨骨折,左颞枕部硬膜外血肿术后,脑外伤后遗症。刻诊:左面瘫,左眼无泪,左眼小,嘴右歪,左鼻无涕,左耳聋,走路蹒跚欲仆,纳差,寐安,二便调,舌淡苔白,脉沉无力。诊断:脑外伤后遗症。证属脾肾亏虚,虚风内旋。治宜益气健脾,补肾熄风。方用可保立苏汤合补阳还五汤加减。药物组成:生黄芪 60 g,当归 12 g,巴戟天 10 g,补骨脂 4 g,川芎7 g,全蝎 9 g,白僵蚕 10 g,党参 12 g,白术 8 g,赤芍药10 g,白芍药 10g,炒酸枣仁 15g,肉苁蓉 10 g,桃仁 8g,红花 8 g,蜈蚣 10条。水煎服,日 1剂。 2000-10-10,共服上方 2个月,蜈蚣加至 20条。行走已正常,嘴歪已除,左眉低,左眼裂小,左耳尚聋,脉较和缓。2000-12-01,上方加减又服 45 d,诸症均除,惟耳聋如故。后改用益气聪明汤、通窍活血汤,耳聋终未改善。

按:可保立苏汤本为吐泻后气虚而风动所设。王清任云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”补阳还五汤为气虚血瘀之中风而设,而可保立苏汤则重于补,益气之外,尚有补肾养血之功。此案外伤术后,气血大伤,故予补阳还五汤补气活血通经。行走蹒跚欲仆,乃肾虚所致,又当补肾壮骨,故予可保立苏汤。二方相合,方较周匝。加虫类药者,以病久入络,虫蚁搜剔之。