彩色多普勒超声诊断前置胎盘及其并发症的价值

刘丽娟

前置胎盘是妊娠期严重并发症，为妊娠晚期产前出血的主要原因之一，常因产前及产后出血、早产等危及母儿生命。其分娩时发生率国内报道为 0.24%～1.57%，国外报道为0.3%～0.9%[1]。近年来，随着妊娠前子宫干预的增多，如刮宫术、剖宫产率上升等，胎盘位置异常有增加趋势[2]。超声检查以其准确率高、无创、可重复性检查等优点已广泛应用于产科临床。本文就彩色多普勒超声对前置胎盘及其并发症的诊断价值作如下综述。

1 对妊娠早中期胎盘位置异常的筛查研究

胎盘于妊娠第 6周时形成，8周时声像图即可显示。由于前置胎盘可能是受精卵种植于宫腔内偏低位置，故在理论上孕早中期超声检查即可显示。但随着孕周的不断增加，子宫容积不断增大，胎盘也随着长大，胎盘的位置也会相对地发生改变。Chama等[3]用经腹部超声对 895例妊娠女性进行观察，孕 12～14周时，低位胎盘发生率 14.6%。纵向随访发现，其中 85%孕妇在妊娠终末时位置正常。而孕 30周的部分性或完全性前置胎盘，分别有 60%、75%到妊娠终末时为严重前置胎盘。因此建议所有孕期女性在孕中期或晚期至少行一次超声检查以明确胎盘位置，孕晚期发现的严重前置胎盘应密切随访。Olive等[4]对妊娠 18～20周孕妇的胎盘位置做了对照研究，选择 54例分娩时证实为前置胎盘的孕妇，另外随机选择同期 168例非前置胎盘的孕妇作为对照组，根据经腹超声检查胎盘下缘距宫颈内口的距离，比较 2组敏感性、特异性和假阳性率。当取舍点为≤2 cm时，所有病例组患者都被检出，对照组，11.1%(95%CI，7.1% ～14.8%)为假阳性结果。调整取舍点为3 cm和1.5 cm，假阳性率分别为 25.7%(95%CI，18.8% ～30.2%)和 6.6%(95%CI，3.8%～9.6%)，但在取舍点为 1.5 cm时，病例组有 3.8%漏检。因此认为，以胎盘下缘距宫颈内口的距离≤2 cm作为前置胎盘的诊断标准，可以减少病例组的漏诊率和对照组的假阳性率。Cho等[5]进一步对胎盘的迁移做量化研究，对 98例妊娠 20～27周，经超声诊断为前置胎盘或低置胎盘的孕妇观察评估，根据胎盘的类型和位置分组，32～37周进行超声检查，每两周随访 1次，比较剖宫产率、新生儿结局和母亲并发症。结果表明，前壁胎盘的迁移率明显高于后壁胎盘。前壁胎盘 2.6mm/周，而后壁胎盘 1.6mm/周。部分性前置胎盘迁移率明显高于低置胎盘。后壁前置胎盘的剖宫产率、早产率均高于前壁组。结果认为，前壁胎盘和低置胎盘迁移率比后壁胎盘快。这对于分娩计划制定及前壁胎盘和低置胎盘患者管理有裨益。

2 对妊娠晚期前置胎盘的研究

2.1 检查方式的选择 到妊娠末期，因胎先露部位的遮挡，对胎盘位置的检查产生一定困难。观察宫颈内口与胎盘的关系，可选用经腹壁、阴道、会阴和经肛门等检查方法，但以腹部超声测量为主。经腹扫查简便安全，需膀胱适度充盈。膀胱适度充盈后，益于前壁胎盘的检查，对于检查后壁胎盘有一定困难。而阴道检查不需要膀胱充盈，能清晰显示宫颈内口与胎盘的位置关系，检查准确度高。但对于有阴道出血的孕妇，有增加出血的可能，且孕妇有不适感。经会阴超声检查适用于阴道大量出血者，在协助诊断前置胎盘、排除假阳性及决定分娩方式等方面，可以弥补经阴道检查的不足[6]。而 Heer等[7]将经腹、阴道、会阴、肛门四种超声检查途径对比研究表明，对于前置胎盘的诊断，经阴道超声优于经腹和经会阴超声，经肛门超声与经阴道超声结果相似，而且没有阴道操作感染的风险。临床上可根据患者实际情况，采用不同的检查方法互为补充。

2.2 对前置胎盘的观察 Predanic等[8]从胎盘迁移与胎儿胎盘娩出方式、围产期并发症等方面观察，对 163例妊娠 28周、阴道超声诊断为前置胎盘的孕妇进行回顾性研究，依据胎盘下缘距宫颈内口的距离分为 3组:1组 22例，为胎盘下界达到或超过宫颈内口者;2组 29例，为胎盘下界距宫颈内口 0.1～2.9 cm;3组 112例，为胎盘下界距宫颈内口大于 3.0 cm。研究表明，1组剖宫产、选择性剖宫产、手取胎盘、胎盘植入比例均高于其它 2组。Lodhi等[9]对 80例妊娠 28～32周诊断为前置胎盘的女性随访研究，每两周进行 1次超声检查直至分娩或胎盘迁移至距离宫颈内口 3 cm以上。发现 20例胎盘迁移大于 3～5 cm的孕妇，其中前壁、前侧壁胎盘 12例，后壁、后侧壁胎盘 8例;完全性前置胎盘 20例;其余 40例中，阴道分娩 12例，剖宫产 28例。在完全性前置胎盘或胎盘下缘距离宫颈内口距离不足 1 cm的后壁前置胎盘，没有观察到胎盘迁移。因此认为超声检查在孕晚期诊断胎盘位置和胎盘迁移更具重要性，前壁胎盘比完全性前置胎盘或后壁胎盘迁移更显著。

在妊娠晚期，由于子宫下段的形成，胎盘迁移更常见，因此，超声诊断前置胎盘应注意妊娠周数，如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时，不宜过早诊断前置胎盘，需定期复查、动态观察。妊娠晚期诊断前置胎盘更有意义，多数学者认为，孕 34周以后超声检查胎盘下缘到达或覆盖子宫颈内口，则前置胎盘诊断可以确定。但前置胎盘的分类需以临床处理前最后一次超声检查来确定。

2.3 对前置胎盘并发症的观察 前置胎盘、胎盘植入、血管前置是妊娠后半期和分娩时出血的重要原因。前置胎盘的危险因素有剖宫产史、流产、宫内手术、吸烟、多胎、多产和孕妇年龄等。近年来，胎盘植入发生率在增加，其首要因素是剖宫产率的上升，而且造成分娩时大量失血，多数严重胎盘植入的患者需要子宫切除术。血管前置的危险是当胎膜破裂时，可引起胎儿快速失血和死亡，而良好的妊娠结局依赖于产前诊断和破膜前的剖宫产术[10]。超声检查在评估胎盘的定位、结构和功能方面详细、安全。经腹部、阴道及会阴超声可以了解不同位置胎盘后方的血管分布情况。

胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘:胎盘植入是蜕膜基底缺陷导致侵入性胎盘种植异常，主要风险因素包括前置胎盘和剖宫产史。胎盘植入在病理上按绒毛植入的深度不同分为三类:粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。其中穿透性胎盘是绒毛浸入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜非常罕见的胎盘种植异常，产前难以明确诊断，由于胎盘绒毛与子宫壁之间的异常、坚固附着，后果最严重甚至引起内出血和子宫破裂、失血性休克、继发感染等而危及产妇生命安全，易造成产后出血或切除子宫，从而丧失了生育能力，超声及产科医师应该引起高度重视。

Yang等[11]对 51例完全性前置胎盘合并剖宫产史的女性用阴道超声进行观察，把胎盘血腔隙分为 4级，1+级 10例，2+级 11例，3+级 5例，其余 25例为 0级(血腔隙缺失)。当大于或等于 1+级者被纳入时，诊断胎盘粘连的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 86.9%、78.6%、76.9%、88.0%;当大于或等于 2+级被纳入时，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 100%、97.2%、93.8%、100%。结论认为，在完全性前置胎盘合并剖宫产史的女性，胎盘血腔隙预示着胎盘粘连，同时对临床结局也有提示作用。此外，MRI能协助超声检查提高胎盘粘连的诊断率[12]。Mood ley等[13]对比研究了灰阶超声、MRI和彩色多普勒成像对于致病性粘连的前置胎盘的诊断，认为彩超在诊断前置胎盘粘连优于 MRI，其阴性预测值 95%。

帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘。当帆状附着的血管通过子宫下段或跨过子宫颈内口，位置低于胎儿先露部时称为前置血管。帆状胎盘血管破裂是一种以产前出血为主要症状的疾病，尽管发生率及产前诊断率都很低，但对胎儿危害极大。Baulies等[14]在超声诊断前置血管和相关风险因素分析中，回顾性研究前置血管的发生率为 0.07%(9/12 063)，所有病例均产前诊断，平均诊断孕龄为 26周。多元分析提示，IVF妊娠，双叶或副胎盘，孕中期的前置胎盘为相关因素，比值比分别为 7.75、22.11、22.86。结论认为，孕中期，产前诊断血管前置，能避免与此相关的产前死亡。

3 前置胎盘的诊断与临床管理

前置胎盘属于高危妊娠，一经超声诊断前置胎盘，临床医师会对患者加强监护并密切随访。前置胎盘的诊断与临床处理措施密切相关，为了母亲安全和提高围产儿的存活率及生存质量，临床医师多会选择剖宫产术结束分娩。因此，对于前壁胎盘，应该注明胎盘上界与宫颈内口的距离，便于临床医师剖宫产时子宫切口的选择以及对胎盘进行处理，以尽量减少术中失血。尤其是有剖宫产史的前壁前置胎盘，应时刻警惕胎盘植入及穿透性胎盘。

超声检查对前置胎盘及其类型的诊断可为临床指导妊娠以及决定分娩方式提供直接、可靠的证据，且经济、无创、可重复性强，是母亲胎盘定性、定位的首选方法，且已基本取代了其他方法。随着对前置胎盘认识的不断深入以及高档超声仪器的应用，超声检查方法将会更多，分辨率会更强。三维超声检查及高分辨率彩色多普勒的临床应用，会进一步提高前置胎盘及其并发症的诊断率，为临床积极处理提供更可靠的资料和保障。

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