小骨窗手术治疗高血压脑出血

齐心 李震 陈鹏 张智民

高血压脑出血是神经内外科的常见病，发病快、进展迅速，致死率高达 40% ～70%[1]，即使侥幸存活，也通常留有较为严重的神经功能障碍。手术是重要的治疗手段之一，近年来得到了越来越多的神经科医生的认同，在各级医院广泛开展。我科自 2002年 2月至 2009年 12月采用小骨窗开颅手术治疗高血压基底节区脑出血 66例，取得了一定的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例中，男 39例，女 27例，年龄 40～75岁，平均年龄 68.5岁。有明确高血压病史者 57例，所有病例在就诊时均有不同程度的血压升高。合并糖尿病者 23例。

1.2 临床表现 入院时按脑出血发病后病人意识情况、阳性体征等分级[2]，Ⅰ级 4例，Ⅱ级 9例，Ⅲ级 41例，Ⅳ级 10例，Ⅴ级 2例。术前均行颅脑CT检查明确诊断。根据多田氏公式计算，出血量 30～60 ml者 34例，60～80 ml者 18例，＞80 ml者14例。基底节血肿外侧型 21例，内侧型 25例，混合型 20例，其中 26例血肿破入脑室。

1.3 手术方法 采用气管插管静脉复合全身麻醉，根据颅脑CT确定血肿部位，选择血肿最大层面，在头皮上标出投影点，以此点为中心作平行于外侧裂投影线的直切口，长 7～8cm，切开颞肌，用后颅凹牵开器撑开切口，颅骨钻孔并扩大骨窗，直径3～5 cm，“十”字形切开硬膜，选择无血管区，脑针穿刺，抽吸一部分液状积血减压后，皮层造瘘，沿穿刺道进入血肿腔，直视下清除血凝块及液性积血，由浅及深，缓慢逐步清除。对血肿周边与脑组织粘连紧密的小血块不必强行切除，清除大部分血肿起到减压目的即可。一般小的渗血用棉片压迫数分钟可止血，如果有动脉性的活动性出血则使用双极电凝准确烧灼止血。用 0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，直至冲洗液澄清，无活动性出血。血肿腔内留置引流管一根，另戳孔引出。术后 6～24 h常规复查 CT，若有较多残余血肿，则用 0.9%氯化钠溶液5 ml+尿激酶 10 000 U注入血肿腔，夹闭引流管 2 h后再开放引流。1～2次/d，引流 2～3 d后再复查 CT后拔管。注意无菌操作，防止逆行感染。

2 结果

本组病例术后首次复查颅脑CT，血肿清除 ＞80%者 42例，50%～80%者 24例，占位效应均明显减轻或消失。死亡 6例，其中死于脑干功能衰竭 3例，死于无法控制的肺部感染 2例，死于肾衰竭 1例。生存 60例，术后 6个月随访，根据 ADL(日常生活能力)分级法，Ⅰ级 10例，Ⅱ级 15例，Ⅲ级 18例，Ⅳ级11例，Ⅴ级 6例。

3 讨论

目前，外科治疗高血压脑出血的理念有所变化，由单纯挽救患者的生命转为生活质量的改善和提高。常用的方法有:传统大骨瓣开颅脑内血肿清除术、锥颅碎吸术和小骨窗开颅血肿清除术等。一般来说，术前已出现瞳孔散大、进展迅速、血肿量大的患者宜采用大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术；病情相对稳定、血肿量中等、发病时间较长者可采用锥颅碎吸术；其他情况可采用小骨窗开颅血肿清除术。当然，由于临床医生的观点、家属对疾病的认知程度和意愿、经济情况的差异，手术方式无绝对标准。

3.1 手术适应证 (1)意识状态:意识处于朦胧或浅昏迷状态者，手术优于内科治疗。处于深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征衰竭者，手术已无益处[3]。(2)出血量 ＞30 ml，脑受压、中线结构移位明显者。(3)在内科保守治疗过程中，出现意识障碍进行性加深者。(4)出血部位:对于神志清楚、出血量较大的浅部出血者均应考虑手术。(5)高龄虽然不是手术的绝对禁忌证，但应结合患者平时的身体情况及家属意见综合考虑。

3.2 手术时机 目前认为高血压脑出血通常在出血后 20～20 min形成血肿，大多数患者在发病后 1 h内血肿增大，主要的原因可能是破裂的血管持续出血或再出血，也有人认为是出血进入血肿周围“半暗带”所致。约 2/3的病例出血在 2 h内停止，6～7 h后血肿周围开始出现脑水肿加重，局部脑组织血清渗出及周围脑组织的水肿从而引起颅内压增高[4]；血肿周围的血流下降，血细胞进一步分解后大量有毒代谢产物都能促进脑损伤、脑细胞的坏死和凋亡[5]，随时间延长临床症状不断加重和恶化。故应在出血后超早期(7 h内)手术干预，这是改善预后、提高生存质量的关键。本组手术时机大部分在 6h内，部分病例在 7～24 h因意识障碍加深、血肿增大而中转手术。

3.3 手术优点 小骨窗开颅手术创伤小、时间短，血肿清除后可立即取得减压效果，减轻脑水肿，防止血管损伤和继发性脑损害，使受压的神经元尽可能恢复功能[6]。(1)创伤小，骨窗直径 3～5 cm；(2)手术和麻醉时间短，平均 60min，能迅速清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫；(3)止血确切可靠。直视下止血，较少了术后再出血对脑组织的二次损伤；(4)术后不需要行颅骨修补，避免了颅骨修补手术带来的痛苦，同时也减轻了患者的经济负担。

3.4 预后因素 (1)意识水平:术前意识与手术疗效有极大关系，直接反映病情程度，术前意识障碍越差，疗效越差；(2)出血部位:出血部位深浅和预后关系密切，因深部出血直接影响脑部重要结构，病死率较高；(3)出血量:出血量与脑组织破坏密切相关，出血量越多，预后越差；(4)发生脑疝时间越长，预后越差。

术中术后尽可能保持血压平稳，收缩压控制在 180 mm Hg(1 mm Hg=0.133k Pa)水平及以下为宜，但不能过低，以保障正常的脑灌注，如果减压患者血压偏低，可请麻醉师配合，适当提升患者的血压，观察术野有无出血，如此，则可防止术后血压剧烈波动引起的再出血。术中操作轻柔，切忌粗暴，爱护正常脑组织，减少牵拉所致的脑损伤。吸除血肿时要由浅入深缓慢进行，随着血肿的减少，脑组织塌陷回缩，位于手术盲区的血肿在压力的作用下可部分进入手术视野，易于清除[7，8]。对术前血肿破入脑室者，可同时行侧脑室外引流术，术后必要时也可以使用尿激酶注入脑室，以融解血凝块，以利廓清。

总之，小骨窗开颅治疗高血压脑出血具有创伤小、简单易行、开颅迅速、费用低廉等优点，可获得相对满意的效果。然而，尽管多年来广大神经科医生对高血压脑出血的治疗做出了不懈的努力，但是治疗的效果仍不尽如人意。因此，预防和控制高血压、防止脑出血才是真正的关键所在。

1 Shi FL，Hart RG，Shemam DG，et al.Stroke in the People's Republic of China.Stroke，1989，20:1581-1585.

2 王忠诚主编.神经外科学.第 1版.武汉:湖北科技出版社，2004.870.

3 Greenberg MS.Intracerebral hematomas:Handbook of Neurosurgery.Thieme，2001:822.

4 Kincon F，Manger SA.Novel therapies for intracerebral hemorrhage.Neuroscience，2004，10:94-100.

5 朱榆红，赵斌，主编.神经病学.北京:科学出版社，2007:125-127.

6 周良学，游潮，罗孙丽，等.超早期小骨窗微侵袭手术治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志，2006，11:385-388.

7 庄新海.小骨窗手术与CT引导下钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血临床研究.河北医药，2008，30:969-970.

8 肖博，贾清海，王华英.高血压脑出血超早期小骨微创治疗体会.河北医药，2009，31:718.