高龄老年人心房颤动临床分析

陈靖刚 舒勤

心房颤动(房颤)是最严重的心房电活动紊乱，也是临床常见而非严重的心律失常，发病率随年龄增长而增加，超过 60岁的人群中房颤患病率在 1%以上，70岁以上人群发病率超过5%[1]，到 80岁以上时可以增加到 10%[2]。高龄老年人房颤防治有其自身特点和规律，为提高高龄老年人房颤防治水平，对2006年 5月至 2010年 5月石家庄市军队干休所经住院明确诊治的 80岁以上高龄患者 72例临床资料进行了回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 查阅筛选经住院确诊、临床系统治疗的 80岁以上高龄老年人病历，并全部具有至少 3次以上住院病史，每年至少 1次全面系统体检病史。每个病例均附有 10次以上标准 12导联心电图，3次以上 24 h动态心电图，5次以上心脏彩超检查。本组 72例中，全部为男性(属特殊群体)，年龄80～95岁，平均年龄 86.4岁，其中 80～84岁 38例(52.8%)，85～89岁 25例(34.7%)，90～95岁 9例(12.5%)。房颤病史 3～23年，因房颤住院次数 3～16次。

1.2 方法 对 72例高龄老年患者房颤病因、病史、症状、心电图改变、治疗、预后进行对比分析。冠心病诊断符合 1979年WHO制定的冠心病诊断标准，高血压病诊断符合 2005年《中国高血压防治指南》诊断标准，糖尿病诊断符合 2007年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准。

1.3 房颤分型[3](1)阵发性房颤:指短阵发作，持续时间 ＜24 h，自行转复或被药物转复，总发作时间 ＜7 d；(2)持续性房颤:持续发作时间在7 d以上，不能自行终止或虽然应用药物或电复律等措施终止，短时间仍可反复发作，总发作时间不超过 1年者；(3)慢性持续性房颤(慢性房颤，永久性房颤):指房颤发作时间持续 1年以上，难以复律或复律后难以维持窦律。

2 结果

2.1 分类 72例中，慢性房颤 46例(63.9%)，持续性房颤 15例(20.8%)，阵发性房颤 11例(15.3%)。阵发性房颤 11例中，其中 10例集中分布在 80～84岁，1例 86岁；持续性房颤和慢性房颤年龄分布比例组间对照不明显，且均有阵发房颤史，最低 3年 5例，最长 15年 1例，平均阵发性房颤病史 8年；90～95岁房颤 9例中，为慢性房颤 7例，为持续性房颤 2例。

2.2 病因 本组全部有冠心病和高脂血症史，患心房扩大 49例(68.1%)，原发性高血压病 34例(47.2%)，糖尿病 18例(25%)，病窦综合征 8例(11.1%)，肺心病 3例(4.2%)。明确发生急性冠脉综合症病史 23例(31.9%)，明确有心功能不全病史 13例(18.1%)。

2.3 心电和心房结构 全组临床资料均有完整的心脏彩超检查，12导心电图记录，动态心电图检查资料。心脏彩超显示左房扩大 49例，其中慢性房颤 42例，持续性房颤 6例，阵发房颤1例。46例慢性房颤心电图心室率均控制在 60～100次/min；持续性房颤一般控制在 70～110次/min，阵发性房颤心率在80～150次/min。因房颤伴长 R-R间隔超过 5s植入永久起搏器 10例。

2.4 治疗分析 慢性房颤 46例均有药物复律史，其中有电复律史 9例，2～3年后复发，最后均采用心室率控制治疗。15例持续性房颤中，10例药物复律有效，但反复发作，5例有电复律转复成功史，其中 2例复律后再发作；阵发性房颤 11例初发时药物复律均成功；主要治疗药物胺碘酮、普罗帕酮、毛花甙丙、美托洛尔及血管扩张药，心律均控制在 60～100次/min。慢性房颤 5例，持续性房颤 3例，阵发性房颤 1例曾采用导管消融复律治疗成功后，其中 3例在 2～3年内复发，但复发后无需用药心室率稳定在了 60～100次内，均未再进一步消融治疗也未用药复律。72例对有抗凝药物治疗史，高危房颤 32例短期使用过华发林抗凝，使用过肝素 12例。72例均采用长期日常服用小剂量阿斯匹林抗血小板治疗，曾服用过氯吡格雷或二者联用 12例，阿斯匹林用量最低 50 mg/d，最高 200mg/d，日常服用一般在 100 mg/d，最长服用时间 16年，未见不良反应。

2.5 并发症及症状和预后 72例中在统计期内未发生脑卒中、心力衰竭和肺栓塞，也未见直接因房颤导致其他严重并发症。房颤症状最常见于初发和阵发性房颤，持续性房颤和慢性房颤在日常生活中无临床症状。最常见的不适症状次为依次为:心悸 72例 (100%)、胸闷 60例 (83.3%)、乏力 45例(62.5%)、焦虑 42例(58.3%)、心前区不适 42例(58.3)、气促感 37例(51.4%)、多尿 36例(50%)、黑蒙 20例(27.8%)。本组 72例统计期内死亡 6例，其中 3例肿瘤，2例肺部感染，1例肾病综合证。

3 讨论

3.1 临床特点 老年人房颤病史迁延，早期常为阵发性，且心室率较快，一般可达(80～150)次/min，发作反复几次后，心室率有所降低，常在(80～130)次/min。初发时症状明显，常感到心悸、胸闷、乏力、焦虑、心前区不适、多尿等症状，经积极抗心律失常治疗容易见效，多数患者其后随年龄增大，时间推移，常反复发作，渐渐愈发愈勤，终于发展为持续性房颤，心室率常可控制在(70～120)次/min。病情较久到高龄老年人时，由于房室传导功能减低，以及临床干预治疗措施、心电重构等，心室率变慢，逐渐维持在正常心室率水平(60～100)次/min，患者逐步耐受，如无应急及严重血流动力学障碍，临床症状逐渐消失，一般正常生活不受影响，可最终演变为慢性房颤。所以，高龄老年人以慢性房颤为主要特征。本组慢性房颤 46例(63.9%)。

3.2 病因特点和预防策略 本组高龄老年人房颤的基础疾病以冠心病和高脂血症(100%)，高血压病(47.2%)，糖尿病(25%)为主。心房扩大 49例(68.1%)。而瓣膜性心脏病、肥厚性或扩张性心肌病、先天性心脏病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣脱垂等器质性心脏病和肺栓塞、严重感染、甲亢等非器质性心脏病在高龄老年人中已不多见。随着现代医学进步，对基础性疾病控制水平的提高，房颤患者长期存活已常见，而强化冠心病、高脂血症、高血压病、糖尿病、充血性心力衰竭一、二级预防以避免发生房颤更是预防房颤策略的重点。

3.3 治疗策略 降低住院率、致残率、病死率，提高高龄老年人生活质量和健康程度，预防血栓栓塞和心力衰竭并发症，作为评价房颤治疗的“硬终点”应视为防治高龄老年人房颤的最佳目标，而早期控制阵发和持续性房颤避免发展为慢性房颤已成为治疗房颤的一级策略。有效的抗凝治疗，满意的心室率控制，强化的基础病防治，应作为高龄老年人控制房颤的三个基础策略。而随着现代治疗房颤技术的不断成熟，导管射频消融、直流电复律、心脏起搏治疗、外科微创手术等节律控制已成为高危房颤控制的重要手段，应视高龄患者耐受程度积极选择使用，以期达到完全控制，但对 5年以上的高龄慢性房颤以及稳定性房颤患者应慎重选择，因而药物治疗仍是治疗房颤的主要方法之一[4]。

3.4 房颤预后 多种资料显示房颤显著增加患者的致残率和病死率，特别是 60岁左右有严重基础心脏病变，尤其心肌病、瓣膜病伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后较差。本组 72例为军队休干，医疗保健条件相对较好，绝大部分基层医疗机构均可根据指南进行危险分层，在患者存在高危时期，在房颤不同阶段门诊或住院均给予了及时规范的抗凝、控制心室率、复律、积极治疗基础病等治疗史，使患者处在高危期时得以及时纠正，随后给予了长期服用小剂量阿斯匹林和(或)氯吡格雷抗血小板治疗，以及有效控制老年基础疾病等策略。进入高龄后，房颤已成为威胁较小的心律失常。因而随医疗保健水平的不断提高，以及现代医学发展对房颤治疗的新认识，选择恰当的治疗策略给老年房颤患者带来了益处[5]。从高龄老年人群房颤生存质量和健康程度分析，尽管房颤会影响心脏收缩的协调性、规律性，在机体应急状态下会影响心脏功能，但有效控制房颤并发症，对患者寿命影响有限，这在当今医疗技术无法完全解除房颤的背景下，对消除房颤患者心理焦虑有临床意义。

1 陈灏珠主译.心脏病学 -心血管内科学教科书.第 7版.北京:人民卫生出版社，2007.773.

2 张秀锦，李小鹰.老年心房颤动患者抗凝治疗影响因素分析.中华保健医学杂志，2009，11:183-185.

3 陈灏珠，林果为主编.实用内科学下册.第 13版.北京:人民卫生出版社，2009.1870-1871.

4 陈翔，秦永文.关注心房颤动的药物治疗.新医学，2009，11:701-704.

5 刘洪旗.心房颤动的发病机制与治疗进展.河北医药，2009，31:2793-2794.