高位脊髓损伤后自主神经过反射的观察和护理

马青梅

自主神经过反射是交感神经过度活动所引起的综合征,是脊髓损伤最严重的并发证。T6以上脊髓损伤所致的截瘫或四肢瘫患者在损伤平面以下受强刺激后,可引起自主神经过反射。如处理不当,将导致血压急骤升高,引起蛛网膜下腔出血、脑卒中甚至死亡。我院 2004年 4月至 2008年 6月共治疗自主神经过反射患者 11例。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 11例,男 10例,女 1例;年龄 16～73岁,平均年龄(34.7±2.7)岁;致伤原因包括交通事故 8例,打击伤 2例,坠落伤 1例。均经 X线、CT和(或)MRI检查确诊为颈椎骨折和颈髓完全性损伤,四肢瘫痪。损伤节段为上颈椎(C1～C4)7例,中下位颈髓损伤(C5～T1)4例。所有患者均住院 2周以上,有 5例已建立起反射性膀胱。所有患者均无肝、肾功能异常、无水、电解质平衡紊乱。

1.2 临床表现 (1)常见症状:双侧砰击样头痛,损伤平面以上大量出汗、鼻腔堵塞、恶心呕吐。(2)体征:面部潮红,损伤平面以上皮肤出汗,损伤平面以下皮肤冰冷苍白。(3)最主要的体检发现是血压升高,收缩压和舒张压可分别高达 250～300mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)和 200～ 220mm Hg[1]。(4)继发迷走神经反射可出现心动过缓,但心动过速亦常见。(5)本组患者均有血压的急剧升高,最高者达 240/160mm Hg,脉搏变细、头痛(剧烈头痛 2例);患者正常部位皮肤潮红、出汗 7例;不同程度的呼吸困难 4例;出现视物模糊 2例。

1.3 自主神经过反射的主要诱因 (1)下尿道受刺激是最常见的原因,多由尿潴留引起,往往与尿管扭曲、导尿频率不足、感染、尿道扩张、器械操作、尿道结石和睾丸扭转等尿道刺激因素有关。(2)第二个常见的原因是大便潴留引起的肠道扩张。也与手工排便引起的肛门直肠扩张、器械操作、痔疮与肛裂等有关。(3)除外尿道与胃肠道的原因外,还与褥疮、嵌甲、阴道检查、分娩、性交、深静脉血栓等有关。(4)与使用鼻黏膜收缩药有关。(5)与情绪异常变化有关。(6)本组患者中膀胱过度充盈时发作 4例,发作于反射性排尿或行导尿操作时 3例;便秘、腹胀时发作 2例;发作于手掏大便时 1例;因情绪异常激动而发作 1例。

1.4 护理方法

1.4.1 早期发现至关重要:本组患者在自主神经过反射开始发作时均有头痛。所以在进行如导尿等护理操作,患者诉突然头痛时,应引起高度重视。此时应立即停止操作,测量血压,一旦血压升高,同时伴有自主神经过反射的典型症状和体征时,即应明确自主神经过反射的发生。此时应首先把患者置于直立位,如不允许采用此体位,可抬高床头或取半卧位,诱导产生体位性低血压,同时除去患者身上任何紧身服装或限制性设备并及时通知医生。

1.4.2 血压升高的治疗与护理:吸氧,每隔 2～5min仔细测量血压并进行调节,如上述处理后收缩压仍高于150mm Hg时,可遵医嘱给予心痛定 10mg舌下含服,以快速降压、减轻症状和避免高血压引起的并发症。如高血压不能缓解,10m in后可再次给药并及时汇报。并遵医嘱应用镇静药、阿托品等。

1.4.3 血压稳定后应尽快、尽可能寻找和消除发病诱因:如存在膀胱过度充盈可改为留置导尿,1h开放 1次,以减少膀胱内尿量的刺激,但必须轻柔操作;如因插拔尿管引起应轻柔操作,必要时可用含有黏膜麻醉剂的润滑止痛胶;如导尿后症状持续存在,可将利多卡因 2ml加入 20ml石蜡油和温0.9%氯化钠溶液 30m l混合后灌肠[2];如患者因情绪异常激动所引起,应采取保持环境安静,安抚患者不要紧张、与医护人员配合等。

1.4.4 防止自主神经过反射的再次发作:一旦患者出现一次自主神经过反射发作,即应考虑其是否有反复发作的可能。护理人员应在患者床头放置资料卡并明确注明引起自主神经过反射发生的诱因以提醒注意,并床头备心痛定。制定合理饮食方案,少食多餐(4～5次/d),多吃富含纤维素的水果及粗纤维食物;每日以肚脐为中心顺时针按摩腹部 4～5次,每次10min[4];必要时适当应用缓泻剂,以保持大便通畅;早期行胃肠功能训练,使患者建立定期排便的习惯;护理时,要避免膀胱过度充盈,携带尿管的患者要定时开放尿管;对于已建立反射性膀胱的患者要寻找膀胱区以外的新的叩击点帮助排尿。

2 结果

本组患者均为因原发病于伤后 1～5 d入院并且在住院期间发生自主神经过反射(经会诊或院内讨论证实),或因自主神经过反射发作而急诊入院。所有患者均获 3～11个月随访,平均 6.4个月。其中 6例患者在随访期内无自主神经过反射的再次发作;3例患者在首次发作后7～40 d内仍有头痛、血压升高的发作,但症状较轻,可自行缓解。1例患者在首次发作后多次因泌尿系感染、便秘、尿潴留、褥疮清创等原因诱发自主神经过反射发作。迁延约 6个月逐渐好转,症状减轻,可自行缓解。无因自主神经过反射死亡病例。无蛛网膜下腔出血等并发症。

3 讨论

自主神经系统的功能在于调节心肌、平滑肌和腺体的活动,交感-副交感神经对内脏的调节具有对立统一作用。由于高位中枢下行抑制的丧失,在外周传入冲动刺激下,导致广泛的内脏交感神经系统的不适当的交感反应,并因正常下行抑制的缺失而引起复杂的血管收缩反应,T6以上患者的自主神经过反射发生率约为 85%[4]。自主神经过反射发作时,由于血压急剧增高,如处理不当,可导致蛛网膜下腔出血、癫痫发作、房颤、神经源性肺水肿、视网膜出血、昏迷甚至死亡。及时有效的处理可明显降低这些并发症的发生率。(1)自主神经过反射长期反复发作,可导致一部分患者转变为持续性高血压[5]。(2)自主神经过反射 1周内难以诱发,而 2周后却可频繁发生。但需要注意:损伤后即刻血压可降至 90/60mm Hg,这意味着有的患者即使测血压显示120/80mm Hg,也应视为血压升高,有自主神经过反射发作的可能。

由于自主神经过反射发作时症状繁多,又缺乏特异性,给护理工作带来一定困难,所以应提高对此病的认识,消除诱发因素,以预防自主神经过反射的发生。任何发生自主神经过反射的患者都应迅速给予治疗,控制血压,寻找诱因,减少并发症,以其改善预后。

1 何星颖,石学根.脊髓损伤与自主高反射.国外医学麻醉学与复苏分册,2004,25:377-378.

2 孙树梅,郑红云,夏艳萍.高位脊髓损伤患者自主神经过反射的康复护理.中国脊柱脊髓杂志,1998,8:822-523.

3 张凤兰.高位脊髓损伤自主神经过反射的护理.中华护理杂志,1999,34:437.

4 徐振东,石学根,刘刚.脊髓损伤后自主神经系统的改变.脊柱外科杂志,2004,2:113-115.

5 周国吕,唐和虎,周天健.脊髓损伤患者的反射性排尿与自主神经过反射.中国脊柱脊髓杂志,1993,3:252-254.