食管中上段癌切除食管胃胸廓入口器械吻合与颈部手工吻合关于术后胃排空障碍的对比观察

李廷海

中上段食管癌切除食管胃颈部手工吻合并发症较高[1]。且需两切口或三切口,手术创伤大,手术时间长。近年来,随着高位食管癌行食管胃颈部吻合病例的增加,胃排空障碍已成为食管胃吻合术后比较常见的并发症之一[2]。随着消化道吻合器的普及应用,急需改进术式以减少术后并发症。我院对 158例食管中上段癌患者施行食管癌切除食管胃胸廓入口器械吻合术,缩短了手术时间,减少了手术创伤和术后胃排空障碍的发生。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院胸外科于2004至 2009年,对诊断为中上段食管癌的患者 350例随机分成 2组,A组(173例):男 113例,女 60例;年龄 30～79岁,平均年龄 61岁;鳞癌 162例,鳞腺癌 6例,腺癌 5例。B组(177例):男 123例,女 54例;年龄 31～78岁,平均年龄 61岁;鳞癌 165例,鳞腺癌 7例,腺癌 5例。2组年龄、性别比、病情、细胞学类型等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 A组采用左胸后外侧切口,食管癌切除食管胃胸廓入口器械吻合。B组 119例左胸后外侧切口+左颈部切口,58例行上腹正中 +右胸后外侧 +左颈部切口,食管胃颈部手工吻合。统计 2组胃排空障碍例数。

1.3 诊断 (1)术后 3～5 d仍无胃排空或消化道功能恢复后重新出现胃液大量潴留、返酸、呃逆、呕吐等经胃肠减压后症状减轻,夹管后上述症状重新出现。(2)X线钡餐造影 30m in后无胃排空现象,6h后胃内仍存有造影剂而胃本身无黏膜病变即可确诊[3]。诊断胸胃排空障碍后,鉴别其为功能性还是机械性非常重要,因为机械性需及时手术,而功能性一般保守治疗即能治愈。

1.4 鉴别诊断 (1)功能性胃排空障碍症状出现可早可晚,临床表现轻,胃液引流量少,可有胆汁反流,而机械性者发病较早,多在术后 1周内,临床表现重,胃液多,一般无胆汁;(2)钡餐检查如梗阻部位不在幽门处则基本确定为机械性,若在幽门且梗阻处钡剂形状比较圆钝,24 h后有少量的钡剂通过,则功能性排空障碍可能性大[4],若胃镜下找不到幽门或找到幽门后胃镜无法通过,或勉强通过,且阻力很大,以及见到较强胃蠕动波,则基本可考虑为机械性。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术后发生胃排空障碍 1例(0.58%),发生于术后12 d,为功能性胃排空障碍,经保守治疗 29 d后治愈。B组术后发生胃排空障碍 5例(2.82%),差异有统计学意义(P＜0.05)。其中功能性胃排空障碍 1例,经保守治疗25 d后治愈;机械性梗阻 4例,分别发生于术后 5、6、8、9 d。其中胃在幽门处扭转 360°1例,扭转 180°1例,胃过度上提,幽门被拉扁 2例,其中行胃空肠吻合术 1例,行胃复位重新吻合 2例,行幽门成形术 1例。均治愈。

3 讨论

功能性胸胃排空障碍结合文献及本组资料,我们分析主要有下列因素:(1)迷走神经切断后胃壁张力下降,蠕动减慢,幽门环功能紊乱,甚至持续痉挛,导致胃排空障碍[5]。王献增等[6]认为,术前迷走神经支配占优势而内分泌调节较弱的人,术后发生功能性胃排空障碍概率增加;(2)胃被游离提高至胸腔,解剖位置发生变化,胃与十二指肠间压力梯度减低影响胃的排空;(3)抗反流屏障破坏及胃分泌减少,引起反流性食管炎及胃酸减少均可影响胃的排空;(4)术中对胃壁的牵拉、挤压、胃黏膜不同程度水肿和血运减少,影响胃壁张力;(5)术后胃管拔除过早、胃肠减压不充分,使胃液潴留,影响胃肠功能恢复,造成胸胃排空障碍。机械性胸胃排空障碍的原因多与手术操作有密切联系,结合文献及本组资料我们认为机械性胸胃梗阻的主要原因有:(1)术中胃过度上提将幽门提扁[7];(2)胸胃固定太紧或膈肌裂孔太窄压迫胸胃;(3)被拉紧的胃结肠韧带或粘连带压迫胃窦、幽门或十二指肠[8];(4)胸胃固定太松致大网膜,幽门、十二指肠疝入胸腔,引起胃窦扭转和梗阻,或胃结肠韧带疝入胸腔形成缩窄环;(5)吻合方向错误,吻合时胃体在幽门处发生 180～360°扭转;(6)胸腔的负压牵扯,也可使胃的位置发生改变造成扭转等。由于颈部手工吻合,需将胃上提较食管胃胸廓入口吻合位置更高,胸胃张力更大,被拉紧的胃结肠韧带更易压迫胃窦、幽门或十二指肠;颈部吻合时胃体更易扭转 180°,甚至 360°,B组出现 4例机械性胸胃排空障碍中出现胃在幽门处扭转 2例。胃过度上提,幽门被拉扁 2例。

综上所述,食管中上段癌切除食管胃胸廓入口器械吻合比颈部手工吻合在术后胃排空障碍方面发生几率更小。

1 董刚,徐海宏,陈士平,等.根治性胃大部切除术后残胃排空障碍分析.河北医药,2007,29:589-590.

2 张国良主编.实用胸部外科学.第 1版.北京:中国医药科技出版社,2007.111.

3 黄波.食管癌术后胃排空障碍的分析.现代医疗卫生,2005,21:2887-2888.

4 张保平,王军岐.食管癌术后胸胃排空障碍的临床分析.中国社区医师,2007,9:62.

5 李方洪,杨振德.食管癌切除术后早期胃排空障碍的诊治.川北医学院学报,2004,19:37.

6 王献增,付金书,王成吉,等.食管癌切除术后胃排空障碍 17例诊治体会.肿瘤学杂志,2006,12:514.

7 乔鹏涛,张树国,李运太,等.食管癌术后胸胃排空障碍的诊断与治疗.现代肿瘤医学,2007,15:865.

8 张立国,胡红军,李军,等.食管癌贲门癌术后胸胃排空障碍的临床诊治.中原医刊,2007,34:49.