脑积水分流手术临床疗效分析

张 威，殷利明，钟德泉，赵 展，王文涛，徐伟光

（广东药学院附属第一医院神经外科，广东 广州 510062）

我科自2003年-2008年1月共行各种脑积水分流手术32例，其中脑室-腹腔分流37例次，脑室-心房分流2例次，现就其疗效、并发症及处理方法总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男18例，女14例，年龄3个月-82岁，平均24.8岁；引起的脑积水病因外伤12例，脑肿瘤9例，其中良性肿瘤2例，恶性肿瘤7例，脑出血4例，先天性脑积水2例，隐球菌感染1例，脑膜炎1例，不明原因3例。

1.2 手术方法 均应用博纳公司凤凰管，根据腰穿压力以及减压窗张力选择不同压力范围引流管，其中中压管35例次，低压管2例次。手术均在插管全麻下完成，选择三角部穿刺，于外耳道后以及上方各4cm处做一弧形手术切口，钻骨孔1枚，十字形剪开硬脑膜，脑室管在针芯的引导下进入脑室内，压力阀放在切口皮瓣下，应用金属空心捅条在颈部前外下方以及胸部前壁下打一隧道，将分流管埋入隧道内，然后将腹腔端在剑突下经腹部正中切口置入腹腔25cm左右，缝合切口。手术后给予常规抗感染治疗；脑室-心房分流2例，将分流管置入右心房。

2 结果

术后痊愈20例，其中2例在V-P分流失败后改用脑室-心房分流手术，获得痊愈，包括1例先后在外院及本院行手术或调整管6次失败后改用脑室-心房分流手术，获得成功。症状明显改善10例，其中有2例术后症状明显改善，远期由于脑转移癌广泛颅内播散造成衰竭、死亡；有2例婴幼儿在外院行分流手术感染入院，感染控制不理想，重新手术效果不佳，症状改善不明显，自动出院。

3 讨论

分流手术是神经外科治疗脑积水的最常见方式，该术式简便、安全，但疗效各方报道差异较大，据统计［1-2］，分流手术失败率为14％-58％不等。

本组绝大部分病例采用脑室-腹腔分流手术（V-P分流术），该术式简便易行、安全有效，仍是脑积水治疗的首选。对于感染性脑积水患者能否进行V-P分流术，各方意见不一。本组有2例颅内感染引起的脑积水，其中1例隐球菌感染患者颅内压明显升高，脑室扩大显著。权衡利弊后，我们在应用抗真菌药物静脉治疗的同时，先行脑室穿刺Ommaya囊置放术，予以反复抽取脑脊液减轻脑积水症状并颅内注射两性霉素B，在感染控制后再行V-P分流术，近、远期疗效观察均达到预期目的。Kawajiri［3］及国内杨李轩等［4］也报道：对于结核性脑膜炎活动期的脑积水，在抗结核药物治疗的基础上行脑脊液分流术是可行的，并不会引起结核的播散。因此我们体会，感染性脑积水并非是脑室-腹腔分流手术的绝对禁忌证，关键在于抗菌药物治疗必须足量、足程，感染控制良好。与之相反，本组有两例婴幼儿在外院行分流手术后并发颅内感染入院，由于颅内感染控制困难，重新手术仍然失败。脑肿瘤引起的脑积水进行分流手术属于姑息性治疗，良性肿瘤近、远期效果均较好，恶性肿瘤近期手术效果良好，远期疗效差，本组2例远期死亡病例均是最终由于脑转移癌广泛颅内播散造成的衰竭，远期死亡。在V-P分流术疗效不佳时如果是由于分流管腹腔端包裹的原因造成，可以考虑改用脑室-心房分流术式，同样可以取得不错的疗效。我们有2例在V-P分流失败后改用脑室-心房分流手术获得痊愈，其中1例患者在外院和本院先后进行了6次V-P分流术或分流管调整术，包括根据Kurschel等［5］的经验利用腹腔镜辅助调整分流管腹腔端的位置，均未达到预期效果，最后采用脑室-心房分流手术后，获得成功。

影响V-P分流术疗效有三大因素：（1）分流管置入位置。包括分流管在脑室端、腹腔端的位置。（2）感染因素。包括脑室内感染，脑脊液蛋白含量过高；腹腔端感染，包裹性积液形成。（3）分流管压力泵的选择。选择过高、过低的压力泵均会影响手术疗效。如何减少或避免影响手术疗效是提高分流手术成功率的关键。判断手术疗效我们可以观察两个指标：一是患者的症状是否明显改善。二是CT检查脑室是否明显缩小。一般认为［6］脑室出现明显缩小大约在分流手术后10d左右。临床上在这两个指标均无明显好转的情况下可以基本判定手术失败，应分析原因，及时解决。我们体会临床上要准确判断分流管堵塞部位是比较困难的，较为准确及适用的方法是通过注入造影剂进行扫描。我们有1例病例通过穿刺压力泵注入造影剂扫描寻找疗效不佳的原因，另外就是通过手术探查。分流装置最易堵塞部位是远端导管的腹腔端，因此可以先在局麻下行腹腔端管拔出，通过按压压力泵检查，如果有脑脊液流出可以判断为腹腔端包裹，可以更换位置重新置入，避免整个分流管的拔出。有文献报道［7］，可以通过按压分流管压力泵比较其回复速度的办法来判断堵塞部位是在脑室端还是在腹腔端，我们的体会为结果是不准确的。也有文献报道［8］可以通过多普勒超声来进行检测，我们的体会为临床上也难以判断，原因是分流管液体流量、流速均较小，同时由于受骨窗的影响，不能明确探查到脑室内的液体流动情况。CT、MRI检查时，由于扫描层面的影响，判断也较困难。

［1］Puca A，Anile C，Maira G，et al.Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in adult factors related to shunt revision［J］.Neurosurgery，1991，29（6）∶822-826.

［2］段国升，朱 诚.手术学全集：神经外科卷［M］.北京：人民军医出版社，1995∶625-626.

［3］KawajiriK，Mutsuoka Y，Shen PH，et al.Ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus second to tuberculous meningitis：a case report［J］.No Shinkei Geka，1989，17（6）∶589.

［4］杨李轩，胡裕全，李学时，等.脑室-腹腔分流术治疗急性结核性脑膜炎高压性脑积水［J］.中国神经精神疾病杂志，2000，26（5）∶304-305.

［5］Kurschel S，Eder HG，Schleef J.CSF shunts children：endoscopically-assisted placement of the distal catheter［J］.Childs Nerv Syst，2005，21（1）∶52-55.

［6］崔晓方，郑金兰，李坤成，等.比较神经影像学［M］.北京：科学技术文献出版社，2002∶673.

［7］张学军，何德容，胡新明，等.脑室-腹腔分流管堵塞早期检查［J］.中华神经医学杂志，2005，4（3）∶284-285.

［8］曾世发，彭模芬，刘华庆，等.检测脑室-腹腔分流管堵塞的三种方法［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（3）∶271.