肖和印教授治疗小儿迁延性、慢性腹泻推拿经验拾要

肖和印教授,主任医师，硕士生导师。中国中西医结合学会儿科专业委员，北京中西医结合学会儿科专业委员，中华中医药学会儿科专业委员，北京中医药学会儿科专业委员，现任中国中医科学院望京医院儿科主任，从事中医儿科临床工作20余载，在治疗儿科疑难病症方面积累了丰富的经验。其小儿推拿治疗迁延性、慢性腹泻方法独特，疗效显著，切合临床实用。现将其经验介绍如下，并附典型病例以飨同道。

1 辨治思路

腹泻是小儿时期的常见病，其原因甚多，无论感受外邪，内伤乳食或脾胃虚寒，均可导致脾失运化而发生泄泻，泄泻若失治误治，久泻不止，伤津耗气，则形成伤阴、伤阳或阴阳两伤的危重证候，甚至气脱液竭而死亡，给患儿和家长造成了诸多痛苦，由于小儿患病时多伴有恶心、呕吐,使得患儿口服用药更加困难。肖教授应用推拿手法治疗腹泻简单易行，无痛苦，无毒副作用，被患儿和家长广泛接受。

肖教授认为迁延性、慢性腹泻病因复杂、病程长，多伤阴耗气，以虚证为主，但不乏本虚标实者，不可只重补虚，不顾积滞。故推拿手法上亦重“清、补”二法相结合。在运用手法治疗前，必须四诊合参辨证论治，制定出适合患儿的推拿处方，而处方亦有主穴和配穴之分，好似药方中的“君、臣、佐、使”，正如《幼科推拿秘书》中指出“盖穴有君臣，推有缓急，用数穴中有一穴为主者，而一穴君也，众穴臣也。相为表里而相济者也。”为使手法易于普及推广，对迁延性、慢性腹泻的辨证推拿治疗简单分为两型：虚证与本虚标实证。手法分为泻法、补法和先泻后补三种[1]。

2 常用穴位及手法

推脾土：拇指末节罗纹面或拇指桡侧缘。旋推拇指指面，或曲其拇指，沿拇指桡侧缘由指尖向指根方向直推为补，若将患儿拇指伸直，自指根向指尖方向直推为清，均约300次。《幼科铁镜》：“大指面属脾……曲者旋也。于指正面旋推为补，直推至指甲为泻……”肖教授认为脾为后天之本，万物土中生，而小儿脾常不足，小儿慢性腹泻的基本发病机理是脾气虚弱，故即使有夹积小儿亦不能清脾经，可平补平泻。

揉板门：大鱼际肌处，用指端揉。

推大肠：食指的桡侧缘，自食指尖至虎口成一直线。补大肠：以拇指桡侧或指面在穴位上作直线推法，自指尖推向虎口；清(泻)大肠：以拇指桡侧或指面在穴位上作直线推法，自虎口推向指尖。

清小肠：小指尺侧边缘，自指尖到指根成一直线。手法：由指根向指尖直推。

运内八卦：手掌面以内劳宫为圆心，从内劳宫至中指根横纹约2/3为半径的圆周上，分乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑八卦。手法：自乾宫经坎、艮、震、巽、离、坤宫运至兑宫。

揉腹：现大多学者都用摩腹，而肖教授强调揉腹，摩法，徐缓而不带动皮下组织；揉法，着力深沉而缓和，带动皮下组织、大、小肠。手法以掌心盖住神阙穴，掌面紧贴患儿腹部徐徐用力，由浅入深，施术者有种手掌吸在患儿腹部的感觉。揉腹前，术者可先自行摩搓双手至微热，效果更佳。揉腹可和气血，活经络，促进胃肠道血液循环，时间为 5～10分钟，顺时针为泻，逆时针为补，为治疗重要手法之一。肖教授常说：“小儿腹泻日久，脾胃虚弱，腐熟运化失职，再加饮食不节，易生积滞，此时不可一味补法，不顾积滞，应清补结合，方可见奇效。”

揉中脘：位于脐与剑突之间。用指端揉。

揉神阙、揉天枢: 天枢为脐旁2寸，故可将术者中指置于脐部，食指、无名指位于天枢穴一同揉之。

推上七节骨：第四腰椎与尾骨端成直线。用拇指桡侧面或食、中指自下而上直推为推上七节。

捏脊：脊柱两侧。自骶尾部向上提捏至大椎。先在背部撒上滑石粉，轻轻按摩几遍，使皮肤润滑，肌肉放松，捏时每捏1次向上提3次，并按揉脾俞、肾俞、肺俞。

揉长强：长强属督脉，位尾骨端与肛门之间。长期腹泻多有肛门括约肌松弛，重者脱肛。按揉此区可刺激肛门神经，促使肛提肌、肛门外括约肌收缩，增强肛提肌和肛门括约肌张力，是推拿治疗本病的另一重要手法。

按揉足三里：外膝眼下三寸、胫骨旁一寸。用指端揉。

在上述穴位中，揉腹、按揉神阙、天枢、长强、捏脊最为重要。每次推拿时间约需半小时，重者约需45分钟，治疗应每日1次，一般15天为1个疗程。

3 体会

揉腹可健脾和胃、理气消食、降逆止呕；揉脐补能温阳散寒、补益气血、健脾和胃，泻能清热利湿、消积导滞；揉天枢能疏调大肠、理气消滞；揉长强，性平和，具有调理大肠之功能，既能止泻，又能通便；捏脊能调阴阳、补气血、和脏腑、通经络、培元气、增食欲、强身体。现代医学认为，捏脊能直接刺激神经根，促进胃肠血液循环，改善消化系统功能[2]。小儿推拿手法基本要求是柔和、均匀、持久、有力，轻而不浮，快而不乱，平稳着实，力量深透[3]。施术者要熟知每个穴位的主治功效，手法要熟练灵活，运用自如，施治前要四诊合参，辨证论治，只有经过认真的学习和刻苦的锻炼，才能达到《医宗金鉴·正骨心法要旨》中说的那样“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。治疗中应注意与患儿的感情沟通，做到态度和蔼，手法轻柔，推拿先从刺激小的手法开始，让患儿逐渐适应，对于一些刺激较强的手法应尽量放在最后操作，以免小儿哭闹影响治疗，应最大程度获得患儿配合，以达到最佳治疗效果。

总结肖教授的经验，感触最深的是他强调以人为本，注重与患儿、家长的沟通，一切从病情出发，使推拿治疗获得最佳的临床效果；操作手法上注重清补结合，主穴推拿时间要长于配穴。小儿推拿作为中医学外治疗法的重要组成部分，因其无痛苦，无毒副反应，越来越被广大家长和患儿接受，而推拿手法规范化、成方化，有待推广；临床多中心、大样本的研究有待进一步实施。

4 验案举例

患者，男，6个月。主因“腹泻1月余”于2010年7月22就诊，患儿1月余前因受凉后出现腹泻、咳嗽就诊于北京某医院，诊为急性支气管炎，腹泻病，为稀水样便5～6次/天，当时查便常规示白细胞(WBC)10/40倍高倍显微视野(hp),先后予头孢孟多、头孢甲肟静点4天治疗，患儿咳嗽减轻，仍腹泻，复查大便常规示WBC 5～6/hp,再予头孢地尼分散片、蒙脱石散口服3天，患儿腹泻加重，7～8次/天，为黄色水样便，复查便常规示WBC 7～8/hp，红细胞(RBC)2～3/hp，便轮状病毒阴性，便培养阴性，血幽门螺杆菌IgG阴性，复予拉氧头孢静点3天，并同时口服乳杆菌LB散、消旋卡多曲、醒脾养儿颗粒，患儿仍腹泻5～6次/天，之后家长曾予患儿多种肠道微生态制剂及间断予磷霉素钙、硫酸粘菌素口服，患儿大便常规WBC多则10/hp ,少则2/hp。且患儿出现多汗、易激惹、不易安抚、睡眠差等症状，体重一月来未增。遂来中国中医科学院望京医院儿科门诊，入院查体：精神稍弱，皮肤弹性可，前囟平软，心肺未见异常，腹膨隆，稍胀，舌质淡，苔微厚腻，查便常规示：WBC 2～3/hp，可见脂肪滴；大便球杆比为10∶1，西医诊断为迁延性腹泻病；中医诊为脾虚夹积型腹泻病。肖教授认为该患儿腹泻的主要原因在于肠细胞功能受损，肠道内菌群失调。且久泻多虚中夹积，指出“腹泻迁延不愈，脾气亏虚，运化失司，水谷不化，积滞也随之而生，则形成虚实夹杂证，腹胀、有少许厚腻舌苔是辨证要点”，应以健脾和胃，消食化滞为法。推拿时清补脾土，补大肠，泻小肠，运内八卦,揉神阙、揉天枢，捏脊，按揉脾俞、肾俞、肺俞，推上七节骨，按揉长强，揉腹时先施以泻法。2天后腹胀消失，则以补法为主。3天后转为每天大便4～5次，1周后每天大便2～3次，巩固治疗至两周后大便恢复正常，食欲明显增加，营养状态改善，体重增加且睡眠改善。继续巩固治疗，推拿改为隔日1次，3周后食欲正常，基本痊愈。

[1] 肖和印.业精于勤 巧生于内[J].首都医药，2004，11(12)：14-16.

[2] 江浩,谭燕泉.推拿治疗小儿秋季腹泻186例疗效观察[J].山东中医杂志,2000,19(2):92-93.

[3] 赵鉴秋.幼科推拿[M] .青岛：青岛出版社，1992:5-15.