姜良铎论“透、清、下”三法在热病辨治中应用心得

魏文浩 焦扬

热病是指以发热为特征的急性外感性疾病或传染病，是由于人体感受了六淫之邪或疫疠之气所引起的多种急性发热性疾病，包括伤寒、温病、温毒、湿温、瘟疫等。姜老师在辨治外感热病中，特别强调祛邪。由于疾病是患者感受外来邪气所致，一般发病急，病情重，传变快，病程短，多属正盛邪实。因此，只有将所感受的邪气尽快驱除于体外，才能使疾病向愈。在祛邪治疗中，为了及早控制病情，防止疾病深入脏腑，迅速缓解临床症状，姜老师主张“透、清、下”三法合用，用药特点为角药配伍，以尽早驱邪外出，截断扭转病情，帮助机体排除毒素，恢复机体阴阳平衡。

1 透法

透法亦称为透达法，具有透邪达表，由里外出的作用。在热病治疗中，应用机会较多，范围较广。透法能通其郁闭，使病邪有外达之路而不致内陷，并能宣畅气机，使郁闭得通。临床用于太阳伤寒及温热病卫分状态，可疏泄腠理，透邪外出；亦用于气分状态，能宣畅气机，透热达表；并可用于营分状态，即叶天士所说“入营犹可透热转气”，此皆属于透法范畴。

1.1 辛温透表法

外感风寒之邪侵犯肌表，卫阳“温分肉，肥腠理”的功能受到阻碍，肌表不能得到正常的温煦，寒邪束表，腠理闭塞，郁于经络，使气血流行不畅，肺气不宣。症见恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧，证属风寒表实。根据《素问·阴阳应象大论》“因其轻而扬之”的法则，选用如下药物：麻黄、桂枝、羌活、杏仁、甘草。发热头痛，汗出恶风，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮缓，属风寒表虚证，宜用桂枝、生姜、白芍、甘草。一般风寒表证，用苏叶、荆芥、防风。

1.2 辛凉透表法

温邪外袭，卫阳郁遏，表气闭塞，症见发热，微恶寒，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。《素问·至真要大论》指出：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”据此治疗法则，温热病初起，卫分状态为主要表现者，多选用银花、连翘、薄荷；荆芥、豆豉、牛蒡子辛散透泄，透表排毒，轻清宣达，最为温病初起所宜。温热病初起，肺气不宣为重者，用桑叶、菊花、薄荷；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳，兼有解表。

1.3 清肺宣透法

温热之邪由卫分初入气分，邪热仍在上焦，是由卫分到气分的过渡阶段，病邪虽在气分，但犹有外透之势。宜辛凉透表方药中稍减表散之品，切忌过早应用苦寒之药，否则反过病所，甚至冰伏其邪。章虚谷指出：“清气热不可壅滞，反使邪不外达而内闭。”邪热壅肺者，症见发热，口渴，咳喘，舌苔微黄，脉浮数。宜用麻黄、杏仁、生石膏、生甘草。热郁胸膈，症见心烦，懊憹，舌苔薄黄为主。叶天士指出：“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表。”近贤蒲辅周亦指出：“若舌苔微黄薄滑，治宜轻清透表，开泄上焦，使邪外达而解，不可苦辛降泄。”药用山栀子、豆豉、瓜蒌皮、芦根、竹叶等轻清宣气，透热达邪。

1.4 透热转气法

热入营分，此为温热病之枢机，临床许多危重证候都在此状态出现，治疗不当甚则危及生命。对于邪已入营者，必须截断毒热深入，使其转归气分，透热外达，以防动血。叶天士指出：“入营犹可透热转气”。邪热虽入营分，然未完全离开中焦，气分之邪，尚未清，治宜透热转气，使邪热外达转出气分而解。在清解营分热药中有水牛角、生地黄、玄参、黄连等，佐以清透气分药，如生石膏、知母、银花、连翘之类。疏通气机以透热转气。因营分热并非独系无形邪热的蕴结，而往往相兼有形之热邪结聚，如痰火内结，食滞不行，瘀血停滞，暑湿内蕴等。其病理机转，一则实热和有形病理产物的积聚，二则热毒直接阻滞气机的运行。气机阻滞又导致了营分邪热的加剧，所以除清透营分邪热，养阴保液外，畅通气机以助透热转气十分必要。叶天士曰：“从风热入营者，用犀角、竹叶之属”；“从湿热入营者，则以犀角花露之品。”犀角、竹叶清热利水，宣畅气机；花露芳香化湿，清热开郁。兼有痰火、宿食者，清代陈光淞指出：“按营分受热，……透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”这清楚地说明了营分实热兼有有形邪阻者，必须攻下以畅通气机，方能使热邪透发。“透热转气”是营分证治疗中的关键，不论病情如何深重危笃，只要营热得以外透，即可化险为夷。因此“透热转气”可以扭转病机，缩短病程，提高临床疗效。

2 清法

清法是通过使用寒凉清热性能的药物以清除各种不同类型热证的一种治疗方法，其具有清热、泻火、凉血祛暑、解毒的作用。用辛寒或苦寒之品，以达清热解毒，排邪护阴的目的。

2.1 清气分热法

用辛寒清气之品清气分之热，以达退热存津，除烦止渴的目的。此法主要应用于阳明胃热炽盛，症见壮热，大汗，心烦口渴，面红目赤，呼吸气粗，语言重浊，小便短涩，苔黄，脉洪大。宜用白虎汤为主方。方中生石膏辛甘大寒，既解肌热，透邪外出，又可生津止渴，以制阳明之热，而重在清泻肺胃，除烦热。配知母清肺胃气分实热，则津液不耗而阴自潜滋暗长，功专清热养阴，既助生石膏以清热，又治热邪已伤之阴。甘草、粳米和胃护津，缓石膏、知母的苦寒重降之性，以防寒凉伤中之弊。姜老师指出：“大凡风温、春温、冬温、暑温诸病而症见大热、大渴、大汗、脉洪大者，均可用清气分热之法。因气分是卫与营之枢纽，清法用之得当，可阻断邪热内传入营，把住气分关，才是治疗高热之关键。”

2.2 清热解毒法

以苦寒解毒之品直清里热。此法适用于热蕴气分，内郁化火。症见壮热口苦，烦躁口渴，尿赤，舌质红，苔黄燥，脉数有力。直折里热，能达热清毒解的目的。方用黄连黄芩汤加减，方中黄连、黄芩味苦寒，能直清气分之热邪，配郁金之辛寒，疏通少阳，清其郁热，宣畅气机；以豆豉之平和，宣发郁热，驱邪外达。若阴伤较甚者加玄参、白芍、甘草养阴清热，酸甘化阴。热毒具有发病急骤，病势迅猛，证情严重，甚或传染流行等特点。因此，及时选用清热解毒之法，堪系直接灭除火热邪毒，戕其邪势，防止证情恶化，是杜绝邪陷逆变的关键一环。临床选投清热解毒之法必须当机立断，峻剂重投，直达病所，藉收却疾愈病之效。

2.3 清营泄热法

以苦咸甘寒，轻凉透泄活血之品，治热初入营，症见高热夜甚，心烦不寐，神呆谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。清解营分热毒，透泄出气。方用清营汤为主方。水牛角粉清心营之热，配黄连以增强清心之功，然黄连性燥，用不宜多，以防其化燥伤阴。生地、玄参、麦冬、丹参四药相伍，甘寒与咸寒并用，滋营阴而清营热，扶正而不留邪。银花、连翘、竹叶性凉而质轻，轻清透泄，宣通气机，使营分热邪有外达之路，促其透出气分而解，此为“透热转气”之具体运用。

2.4 气营两清法

清气与清营两法合用，是针对气分热未罢，营分热又炽的气营同病，即气营两燔证。临床表现为壮热口渴，心烦不寐，舌质红绛，苔黄而干，脉洪数。药用生石膏、知母、甘草清解气分热邪，生地、玄参、麦冬滋营阴，清营热，共奏清气凉营之功。如有发斑者加化斑汤主之。

2.5 凉血散血法

以甘咸微苦，清解凉泄之药和辛苦微寒，散血消瘀之品，治毒邪陷入血分，迫血动血，热搏血瘀。症见吐血、衄血、便血、溲血、斑紫，昏厥谵语，舌质紫绛。药用水牛角粉、生地、芍药清心火而解毒热，清热凉血而滋阴液，养血敛阴而和营。丹皮、丹参、紫草凉血散瘀，清透阴分伏火，活血解毒，祛瘀生新。红花、桃仁、郁金活血通经，祛瘀生新，下气降逆，凉血止血。本法为温热之邪燔于血分而设，正合叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之意。

2.6 清瘟败毒法

采用大量清气、凉血、解毒之品，治温病中热盛毒重的瘟疫、温毒、热毒充斥三焦。症见壮热烦渴，口中浊秽，头痛如劈，昏狂谵妄，斑疹吐衄，舌质紫绛，苔黄焦燥。药用生石膏、知母、甘草直挫阳明嚣张之热毒，并透热于表而解，旨在清疫热而存津液。水牛角、生地清热凉血而生津，赤芍、丹皮清热解毒，凉血而散瘀，合清气法以治气血两燔。黄连、黄芩、栀子同用，可通泻三焦火热，仿黄连解毒汤之义。连翘、玄参散浮游之火，桔梗、竹叶载药上行，而桔梗又可开肺之郁热。此法属大寒解毒，气血两清之重剂。

3 下法

下法亦称泻下法，攻下法，是运用具有泻下或润下功能的药物，治疗温热病邪犯气分，热结阳明的一个重要方法。它具有攻坚通便，荡涤结滞，排除毒邪，调整胃肠气血的作用。杨璇在《伤寒瘟疫条辨·卷四》中说：“温病其邪在里，由血分而发出气分，下不嫌早。”刘宝诒在《温热逢源》中指出：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结胃府，得攻下而解者，十居六七。”可见，下法在温热病治疗中占有很重要的地位。

3.1 苦寒攻下法

采用苦寒下夺之品，治中焦实热，燥结于阳明。临床表现为潮热谵语，腹满便结，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。此法以大承气汤为代表方，大黄苦寒泄实，泻火排毒，芒硝咸寒润燥，软坚破结，厚朴苦温，宽中行气，枳实苦寒，破气消积导滞。“痞、满、燥、实”四症，是其适用范围，临床根据“痞、满、燥、实”、四症的轻重，选用药物及用量之多少，灵活运用。软坚攻下，泄实存津，以达毒热随燥屎下解的目的。

3.2 导滞攻下法

采用苦寒合辛苦的药品，治湿热毒邪内郁，积滞胶结于肠。症见脘腹痞满，恶心呕吐，便溏不爽，色黄如酱，肛门灼热，或大便不下，舌苔黄垢浊厚。药用大黄、厚朴、枳实、槟榔推荡积滞，泄热理气化湿。焦山楂、神曲以消导化滞和中。黄连、连翘、紫草清热解毒。木通利湿使热邪从小便而解，甘草调和诸药。共奏清利浊热，导滞排毒之效。

3.3 通瘀破结法

采用消瘀通结，软坚泻下的药品，治热毒之邪入于下焦，热瘀互结或热毒入血而热血壅滞。症见少腹拘急而满，大便秘结，小便自利，谵语如狂，漱水不欲咽，舌紫绛，脉沉实。药用大黄、芒硝凉血活血，攻下热结，导瘀血热毒由肠腑而出。丹皮、赤芍、桃仁清热凉血，消瘀止痛。配当归养血和血，使之祛瘀而不致伤血。活血通便，排泄毒热，使蓄血从大便而解。

3.4 增液润下法

亦称增水行舟法。采用甘寒滋润或助咸苦通泄的药品，治温热病阳明腑实证，热结液干者。症见大便秘结，下之燥屎不解，口干唇裂，舌绛苔干。药用玄参、生地、麦冬滋养阴液，润肠通便。大黄、芒硝泻热软坚，攻下毒热。吴鞠通指出：此法“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。”以达津足燥解，大便下行的目的。

4 常用角药举例

4.1 金银花、连翘、薄荷

此角药出自《温病条辨》银翘散中，三药皆为轻清宣透之品，金银花、连翘长于清热解毒，薄荷长于疏散透邪，三药相合则清散并用，有泄热解毒之效。主要用于外感风热或温病初起，症见发热，微恶寒，头痛咽痛，口干口渴，舌尖偏红，苔薄白，脉浮数。姜老师指出：“此角药有三用，一曰清热，二曰透表，三曰解毒。清热是对病邪性质而言，透表是给邪以出路，解毒是消除温热毒邪。用于风热之邪病在卫分状态，目的是疏透表热，祛解毒邪，不在强行责汗，以微汗毒解为度。故凡温病初期，里热内盛，表证不显的勿用。”

4.2 僵蚕、蝉蜕、虎杖

僵蚕、蝉蜕选自《伤寒瘟疫条辨》升降散之意，僵蚕得清化之气，辛散升浮，宣肺涤痰，外可解散风热，化痰散结；蝉蜕入肺能开宣肺络，疏散风热，利咽开音，解表透疹；姜老师尤其喜用虎杖配僵蚕、蝉蜕，虎杖苦寒泻下，使毒热之邪从下排出体外。入血分能清火解毒，凉血散瘀，消肿止痛，祛痰止咳。据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖又名清血龙，具有良好的活血作用，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环，促进肺脏功能的恢复，有镇咳功效。三药相伍，一升一降，外透内泄，表里双解，气血两清。姜老师指出：“此角药具有“透 、清、下”三法之功效，临床用于表里同病之状态。当内外毒热相煽，初病即呈高热，单用解表之味，偶有获效之例，但旋即高热又升。只有表里双解，“透、清、下”三法联用，才能顿挫毒热之势，一举获效。”

4.3 芦根、白茅根、瓜蒌仁

芦根清热透疹排毒，上可祛痰滋阴养肺；中可清胃热，生津止渴；下可利小便，导热外出。白茅根清肺胃之热，而生津止渴，又能凉血止血。芦根透表，长于清肺胃气分之热，白茅根清里热，偏走血分。配瓜蒌仁荡涤痰痈而导积滞，有滑肠通便之效。《本草汇言》指出：“凡属有形无形，在上者可降，在下者可行，其甘寒而润，寒可以下气降痰，润可以通便利结。”姜老师说：“此角药相伍，一透一清一下，相须相辅，发汗透表，气血双清，清热利尿，润肠通便之力增强。临床用于治疗感冒、肺热咳喘、麻疹初起、热淋涩痛、及各种热证出血，验之临床均获良好疗效。”