软硬针穿刺抽吸治疗脑出血41例

刘顺涛

高血压性脑出血发病率呈逐年递增趋势，本病多为老年患者，合并症多，特别是出血量超过40ml以上的大面积脑出血患者，由于病情相对较重，加之年老体衰，传统开颅手术难以被家属接受，单针穿刺血肿不易抽吸干净。为寻求一种微创、安全、有效、经济的颅内血肿清除方法，我科应用YL-1型颅内血肿穿刺针和山东百多安医疗器械有限公司生产的脑内科引流管(软管)配合治疗高血压脑出血，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 穿刺抽吸治疗41例，均为2006至2009年我科住院患者，男25例，女16例;年龄45～78岁，平均年龄59.8岁;出血量40～90ml，平均45.5ml;CT示基底节区出血，密度均匀一致，CT显示基底节区出血破入脑室系统12例;38例患者意识处于嗜睡或昏睡状态，3例患者处于浅昏迷状态。所有患者无脑疝形成迹象。

1.2 治疗器具 硬通道穿刺针为YL-1型颅脑血肿粉碎穿刺针，变速型手电钻机。软通道穿刺针为山东百多安医疗器械有限公司生产的系列医用导管——脑内科引流管。

1.3 治疗方法 常规备皮后，选择血肿面积最大的CT层面，测量血肿中心位置距离额骨和颞骨的垂直距离，根据三维立体定向原理，标记出颅表穿刺点。穿刺前静脉注射10～20mg地西泮，待患者镇静后常规消毒皮肤、铺巾，1%利多卡因局麻穿刺点。选择合适长度YL-1型穿刺针，插入钻芯，垂直钻入血肿中央，拔出针芯，密封穿刺针顶口，侧接引流管，用5ml注射器抽吸血肿，将血肿液化部分抽出(约出血量的1/3)，夹住引流管，立即行颅脑CT检查，了解穿刺针尖的具体位置，根据CT显示，决定软针穿刺点，用手钻锥颅，软管穿刺针穿刺适当深度，抽吸血肿(如不顺利，可重新置管，调整方向)。持续引流，送入病房。根据病情、出血量大小、抽吸血肿量情况，于术后2～12 h由软管注入0.9%氯化钠溶液3ml+降纤酶5 U+肝素10mg，闭管2～4 h开放软硬引流管(有时可用0.9%氯化钠对冲血肿腔，2次/d，一般置管2 d，经复查CT剩余血肿量少于出血量80%，即可拔出穿刺针。

1.4 疗效判定 术前、术后详细记录心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度及意识、瞳孔、神经系统体征等变化，特别是近2周内变化，视为近期疗效。

2 结果

穿刺抽吸治疗近期病死率9.8%(4/41).病情好转率75.6%(31/41)。2 d内拔管率 87.8%(35/41)，3 d 内拔管占4.9%(2/41)。

3 讨论

3.1 适应证 本技术是一种微创穿刺术，可于30min内完成。由于血肿面积较大，选择穿刺靶点较易，加之手术在CT室内进行，硬通道穿刺后根据CT扫描结果，再行软管穿刺(能调整方向)，在手术当时就能最大限度清除血肿，减轻对大脑压迫症状。置管后通过对冲、冲洗又能清除部分淡化血块。通过注入降纤酶、肝素等液化药物，又能加速对陈旧性血块溶解，引流排出。通过上述方法，血肿能更快排出。这样，既能尽快改变血肿对脑的压迫作用，又能减少颅内感染机会，减轻了患者痛苦和护理难度。本组手术方法无一例颅内再出血，无颅内感染及损害其他血管的发生，所以说是一种安全、可靠的方法。但术前必须除外动脉畸形性出血。

3.2 穿刺靶点 由于穿刺是在CT室穿刺，且出血量较大，加上第2针的软管穿刺，故命中率高，可调节性强。无需立体定位仪等器械、设备，减少了手术环节，节约了时间和成本。

3.3 穿刺时间 笔者综合各家所述，认为发病后8 h行微创穿刺术较好。这样既减轻了脑受压时间，又减少再出血的机会。但对于危及生命的大面积出血，可在2 h后行穿刺术。

3.4 闭管和开放引流原则 一般闭管2 h左右，因闭管时间过短，液化剂达不到液化血块疗效，过量又容易引起脑水肿，液化的血块容易刺激正常脑组织导致脑损害加重，药液的疗效2 h后也明显下降。开放引流一定要软、硬引流管均密闭开放，一方面不易形成颅内积气，另一方面血肿腔不易形成负压而引流不畅，有脑疝形成迹象时不能闭管注药等。

3.5 拔针指征 (1)血肿基本清除(出血量80%以上);(2)颅内压稳定;(3)闭管12 h病情无加重;(4)血肿引流不彻底而置管超过5 d时。

3.6 脱水剂的应用 术前尽量不用脱水剂，以免造成血肿黏稠，抽吸不顺利等。术后根据情况脱水剂减半应用。

本技术是经过单针穿刺的改进技术，适合于出血量超过40ml以上高血压脑出血患者。其具有方法简捷、安全经济、血肿清除快、置管时间短，不受环境条件和全身系统疾病限制等优点，具有广泛实用性，特别适合基层医院广泛适用。