小儿急性阑尾炎86例诊治分析

雍 政,郭继伟

(郑州水工机械厂医院,河南郑州450052)

急性阑尾炎是小儿腹部外科最常见的的急腹症之一,约占小儿急腹症的21.6%[1],由于它病史症状及体征常缺乏特异性,以及小儿言语表达不清、检查常不合作,且它具有起病急、病情发展迅速,有时诊断相当困难,处理不及时或不当可导致严重的并发症,如阑尾穿孔、腹膜炎、脓肿形成,甚至发生败血症危及生命。故临床早期诊断,及时治疗和尽可能减少并发症显得尤为重要。现将该院2006年6月至2008年9月收治并经手术病理证实的86例小儿急性阑尾炎的临床资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男52例,女34例,年龄6个月～13岁,平均4.6岁,发病到就诊时间为6 h～3 d,平均2 d。手术时间入院后1～24 h。住院时间6～13 d,平均7.6天。

1.2 临床表现 本组患儿均有腹痛伴呕吐,呕吐物为胃内容物,转移性右下腹病史多不典型,本组仅34例有此体征。有发热,咳嗽,肛门停止排气便等伴随症状。体查:全腹压痛,以右下腹压痛明显,伴弥漫性腹膜炎时腹肌紧张呈板状腹,可扪及反跳痛。辅助检查:全部患儿体温均升高(38℃～40.5℃),血常规:WBC(14.0～22.0)×109◦L-1,平均16.3×109◦L-1,N 0.72～0.91。腹腔穿刺液检查发现脓球4例。B超检查56例阑尾显影,检出率为65.1%。

1.3 治疗方法与结果 本组86例均行手术切除阑尾治疗。其中34例临床症状体征相对典型者在入院1～6 h内手术,另52例入院时疑似患儿先应用广谱抗生抗炎治疗以及密切观察,在11～24 h手术治疗。手术证实:单纯性阑尾炎19例,化脓性阑尾炎48例,坏疽性阑尾炎11例,梗阻型阑尾炎8例。阑尾穿孔16例。36例局限性腹膜炎用纱布条抹干净腹腔内脓液,不做腹腔冲洗,31例坏疽穿孔阑尾炎伴弥漫性化脓性腹膜炎则先吸净膜腔内脓液,再用生理盐水加庆大霉素冲洗腹腔,切口旁另戳孔置腹腔胶管引流(手术后3 d左右拨除)。术后切口感染3例,腹腔脓肿1例,不完全梗阻1例,经积极治疗临床治愈。余病例术后均恢复顺利。

2 讨论

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中常见的多发病,其发病率居小儿急腹症首位[4],年龄愈大发病率愈高,婴儿急性阑尾炎相对少见,而且病势比成人发展快和严重,据报道穿孔性阑尾炎在小儿急性阑尾炎中高达80%[1]。本组穿孔率为31.4%。因此,及时诊断和早期手术治疗是很重要的。

2.1 小儿阑尾解剖学特点和病因关系 ①解剖特殊性:小儿阑尾直径约0.3～0.5 cm,壁薄易梗阻发炎且容易穿孔,常先有阑尾自身的病变,如粪石嵌顿或自身畸形(如阑尾扭转、阑尾腔狭窄)。②阑尾动脉为一支终末动脉,相对管经细小血供差,当阑尾腔内分泌物滞留时易致压力升高,压迫阑尾管壁的血管而使阑尾缺血、坏死、穿孔。③小儿盲肠活动度大,急性阑尾炎时炎性渗出快,大网膜(短且薄)不发达,发育转差,不易包裹病灶,腹腔表面积相对较大,一旦穿孔则腹腔炎症不易局限及控制,使炎症弥散较快,全身中毒症状重,并发症发生率高,死亡率偏高。④不同年龄的小儿自诉症状各异,因儿童神经系统发育尚不健全,机体调节和应激能力较差,加上语言表达不清;另外心理恐惧、查体不合作往往也是不能采集到准确病史的重要因素,尤以4岁以内小儿为明显。如经典的转移性右下腹疼痛的病史常常不能表达或确定,从而导致临床诊断困难。本组52例(60.5%)患儿均没有此典型表现。但是右下腹压痛、腹肌紧张和反跳痛仍是儿童最重要的临床体征,本组34例有此体征,并为手术证实。

2.2 诊治的注意事项

2.2.1 详细询问病史 对疑似阑尾炎病例应仔细询问病史,仔细反复查体是诊断该病的关键,对于年龄较小的患儿,因主诉不清,查体不合作,查体时应尽量取得患儿信任,动作轻柔细致;先检查健侧后查患侧,由轻渐重,检查的同时,注意观察患儿表情,阑尾炎患儿按压右下腹时患儿多有痛苦表情,同时可有腹肌抵抗感,检查时应顺应患儿呼吸幅度,在呼气末轻轻加压,可分别于不同的时段反复检查,对比感觉患儿腹肌紧张的变化。如婴儿年龄小,哭闹烦躁不配合查体时可于家长喂奶时或患儿熟睡时进行检查,必要时辅以适当的镇静剂。安静后右下腹有压痛时往往表现为啼哭不止,而未啼哭的患儿,有拒按或啼哭停止的表现,建议查体应不少于3次[1],对比查体以获得可靠的临床资料。

2.2.2 辅助检查 由于其伴随症状较多,发生的早晚、表现的主次往往无规律可循,而且感染中毒症状与水电解质、酸碱平衡紊乱使得临床症状体征更为复杂化,临床上应仔细对比各伴随症状的发生、发展,以得出或排除某种诊断;此外,肛指检查、腹腔穿刺等方法,对于非典型阑尾炎仍然有非常重要的诊断价值。借助于必要的辅助检查可以为诊断提供主要的参考依据。B超检查对于化脓性坏疽性阑尾炎以及阑尾周围脓肿三种类型,具有较好诊断价值,诊断率分别96.5%、91.6%和100.0%[4],可作为常规辅助检查。有条件的情况下可行腹腔镜检查,既可得到直观下确诊依据,又可在镜下行阑尾切除治疗,是一种较好的手段,在以后的临床应用上会得到认可和发展,直肠指检对阑尾周围脓肿的患儿有较大意义,另外腹腔穿刺涂片与血、尿常规检查也是重要的参考依据[3-5]。

2.2.3 治疗手术时机的选择 由于小儿解剖学的特殊性,小儿阑尾诊断一经确诊,应尽早手术以防病灶继续扩散,特别是3岁以内的患儿。对于切口的选择,临床少有报道。笔者认为,单纯型化脓型无穿孔体征的选择麦氏切口或腹横纹切口为主,化脓性坏疽性阑尾炎,考虑穿孔的以探查切口为佳,便于手术中清楚探查与彻底清洁腹腔,降低腹腔残余感染,及时发现息室或腹腔粘连等情况。本组有3例腹腔残余感染,切口均为麦氏切口,可能与切口显露不充分、清洁腹腔不彻底有关。腹腔放置引流管问题,对弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、阑尾残端处理欠可靠等情况下,置管引流指征应适当放宽,引流物应以管道引流为主,通常多选用橡胶管引流,一般放置在病灶周围或盆底部位。引流的目的是使腹内渗液迅速排出体外,以便控制炎症,减轻中毒症状,减少并发症。由于小儿腹围相对较小,当伤口距引流口较近,腹内渗液可沿引流管边缘溢出直接污染伤口,从而增加伤口感染的可能,因此,引流管应选择距切口稍远位置,并另戳孔引出,可减少渗液直接污染伤口的机会。

2.2.4 降低切口感染 伤口感染是阑尾切除术后最为多见的并发症,文献报道穿孔性阑尾炎感染率高达14.4%～80%[1],本组切口感染仅为3.5%,笔者认为,以下几点有助于降低切口感染发生:①对术中切口的出血点,应尽量避免线扎,采用钳夹止血,使切口内的线结异物数目减少;②剪开腹膜后,将腹膜外翻;避免腹内脓液直接污染切口;③切口要逐层间断缝合,缝线间距要适度。避免残留死腔。④手术人员应克服阑尾切除本属污染手术的麻麻痹思想,应遵循严格的无菌操作原则。

2.2.5 围术期治疗 对于有水电解质酸碱平衡失调的患儿,由于中毒症状重,患儿生理功能紊乱明显,术前应重视血容量的补充与电解质紊乱的纠正,以降低手术的风险性。对于抗生素的选择,单纯性阑尾炎使用较为简单,一般急性阑尾炎的致病菌多为大肠杆菌,对有穿孔坏疽或合并腹膜炎的患儿大多以G-杆菌及厌氧菌为主的混合感染,抗生素的选择仍缺乏标准。有学者认为[4],根据脓液培养与药敏试验选用抗生素较合适。早期联合用药抗球菌及抗杆菌的抗生素较为适宜。用替硝唑剂对厌氧菌感染治疗效果显著,该组围术期联合使用头孢菌素类抗生素加替硝唑抗感染治疗,并发症明显减少,为提高抗菌疗效,给药时间亦为重要,要使抗生素在血和组织中的高浓度时间与手术中可能污染的高危时间同步,通常选择以手术开始前10～30 min静脉给药为佳。总之,因为小儿阑尾的特殊性,正确认识其发病特征,详细询问病史,反复查体,综合分析,早期诊断,及时手术,合理的围术期治疗,是降低穿孔率,减少术后并发症的关键。

[1] 殷毓琪,方 明,茹加荣,等.小儿阑尾炎56例诊治分析[J].中华医学实践杂志,2007,6(8):711-713.

[2] 马春峰.小儿急性阑尾炎诊治体会[J].中国实用医药,2009,4(19):140-141.

[3] 杨 虎,王 鹏,李 娟.小儿阑尾炎诊治87例[J].临床小儿外科杂志,2007,6(3):46-50.

[4] 何 平,李 挺,岳小东,等.小儿急性阑尾110例诊治体会[J].西部医学,2007,19(5):904-905.

[5] 高 峰.小儿阑尾炎误诊原因及预防[J].中国实用医药,2007,2(24):49.