鼻内镜术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎61例

吴孝江,王海霞,张晓东,严 轲

(信阳市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科,河南信阳464000)

真菌性鼻窦炎(fungnal rhino-sinusitis,FRS)是临床常见的一种特异性鼻窦炎症[1]。抗生素的广泛使用和环境污染增加了FRS的发病率,而人们健康意识的提高和影像学的进步提高了FRS的确诊率。近年来,FRS的治疗问题越来越受到耳鼻喉科医生的重视。信阳市第一人民医院2004年3月～2009年6月采用鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎61例,效果良好,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 61例中,男26例,女35例;年龄15～71岁,中位数49.6岁;病程3个月～3 a,中位数2 a零1个月。临床表现:鼻塞34例,头痛、头闷16例,流脓涕21例,涕中带血19例,鼻腔异味17例,面部胀痛14例。鼻内镜检查:下鼻甲肥大28例,中鼻甲肥大或泡性中鼻甲32例,钩突肥大和(或)息肉样变22例,鼻中隔偏曲25例,鼻息肉18例,中鼻道干酪样物23例,中鼻道有脓性分泌物21例。所有患者术前均行鼻窦CT扫描,其结果为:侵及单侧上颌窦46例,单侧筛窦9例,单侧蝶窦2例,同时累及上颌窦和筛窦者3例,同侧上颌窦、筛窦、蝶窦均受累者1例。CT示病变窦腔内不均匀密度增高,其中有43例软组织窗位可见点状或斑片状钙化影,29例有骨质破坏,主要为上颌窦内侧壁的破坏。本组病例术后病理检查均显示为非侵袭性真菌感染,真菌仅存在于窦内病变组织中,鼻窦黏膜、骨质等未受侵犯。56例确诊为真菌球型鼻窦炎,5例确诊为变应性真菌性鼻窦炎。致病菌:59例为曲霉菌感染,2例为毛真菌感染。

1.2 手术方法 所有患者均在局麻下行经鼻内镜鼻窦手术。病变局限于上颌窦者,切除钩突,开放并扩大上颌窦自然开口,吸尽窦腔内脓液,清除窦腔内真菌团块,去除息肉样变的黏膜,并以3%过氧化氢液及生理盐水反复冲洗窦腔,以防真菌团块残留。筛窦病变者予以筛窦开放。病变局限于蝶窦者,自蝶筛隐窝处开放并扩大蝶窦开口,彻底清除窦腔内病变组织。术中对鼻中隔偏曲者同时予以矫正,对合并鼻息肉者在鼻内镜下摘除,对泡性中鼻甲、中鼻甲肥大、下鼻甲肥大致鼻道狭窄者予以纠正。术中见病变累及上颌窦者,其自然开口大多被真菌团块所占据而被扩大,窦腔内有黏液脓性分泌物及干酪样或泥沙样黑褐色团块。患者术后常规给予止血剂3 d,给予抗生素1周,变应性真菌性鼻窦炎者,术后给予口服糖皮质激素1～3个月,同时给予曲安奈德等鼻喷雾剂喷鼻3～6个月,所有病例均未行抗真菌治疗。术后定期行鼻内镜检查,并以3%过氧化氢液及生理盐水冲洗窦腔。

2 结果

全部患者随访6个月～3 a,其鼻塞、头痛、流脓涕、涕中带血、鼻腔异味、面部胀痛等症状消失,一次性治愈。鼻内镜复查见术腔全部上皮化,窦口引流通畅,窦腔内无异常分泌物。本组病例无1例并发症发生。

3 讨论

真菌是一种条件致病菌,广泛存在于自然界中,一般情况下并不致病。目前认为,FRS的发病因素有:①鼻腔鼻窦解剖结构异常和病变,如鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻炎等使鼻窦局部缺氧;②抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用及滥用,鼻腔鼻窦窦口阻塞引起的低氧、湿润的环境有利于真菌的生长,诱发真菌性鼻窦炎;③一些基础性疾病,如糖尿病、酮症酸中毒、肿瘤患者、器官移植患者等均是真菌性鼻窦炎的致病因素。真菌性鼻窦炎的致病菌以曲霉菌最多见,有报道约占80%[2]。

根据病理学特点,FRS临床上分为侵袭性和非侵袭性两种类型,以前者多见,非侵袭性FRS又可分为真菌球型和变应性FRS,以真菌球型发病率最高[3]。

FRS在临床上表现为单侧鼻塞、鼻涕带血、鼻腔有异味,同时伴有面颊部胀痛、头痛等症状。体征可有下鼻甲肥大、鼻腔粘脓性分泌物、鼻腔黑褐色块状物、鼻腔外侧壁向内膨隆等。FRS常为单窦起病,上颌窦发病最高,其次是筛窦,蝶窦、额窦罕见[1]。鼻窦CT扫描是诊断FRS的重要手段,其特征为鼻窦内不均匀软组织致密团块中有不规则的斑片状或点状钙化影(约占75%)[4],多有骨质不同程度的破坏。

本组患者均行鼻内镜手术治疗,术后患者全身和局部均未使用抗真菌药物。FRS多由鼻腔解剖结构异常和窦口阻塞引起,手术是彻底治愈FRS最有效的方法。根据病变部位采取不同的术式,彻底清除鼻窦内真菌团块、反复冲洗窦腔,矫正结构异常及去除病变组织,解除患侧窦口阻塞,保证术后鼻窦建立足够的通气引流通道,消除真菌赖以生存的低氧微环境,恢复鼻腔鼻窦的正常生理功能[5]。改善窦腔微环境和通畅引流是治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的关键。术后定期复查、清理术腔内痂皮、分离粘连、确保窦口开放、通畅换气等可促使病变彻底清除。术后定期用3%过氧化氢液和生理盐水冲洗窦腔,使其不利于真菌生长,可有效防止复发。

总之,鼻内镜手术是治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的理想方法,能保存鼻窦的生理功能,手术创伤小,清理病灶准确,可使非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的治疗达到微创、治愈的目的,值得提倡。

[1] 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[2] 蔡霞红,郭运凯.鼻腔鼻窦真菌病35例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(11):581-583.

[3] 李永奇,李 源.真菌性鼻窦炎的诊断进展[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,2003,27(3):162-165.

[4] 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:中华医学电子音像出版社,2006.

[5] 薛 康,黄录琼,杨家骏.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(17):805-806.