高龄患者小切口白内障摘除及人工晶体植入 47例分析

袁涵瑜,商学强,王 燕

(汝阳县人民医院五官科,河南洛阳 471200)

随着生活水平的提高,满足高龄化白内障病人的生活质量,探讨安全有效的手术方式在临床上越来越受到重视。汝阳县人民医院对 2008年 4月 ～2009年 4月的高龄白内障病人47例 52眼施行小切口白内障摘除人工晶体植入,对其效果和并发症进行回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 47例52眼,年龄 81～92岁,平均86.5岁。男 19人,女 28人。全身伴发病情况:高血压病 10人,糖尿病 1人,肺源性哮喘 2人,肾结石 1人,冠心病 10人,心律失常 5人。术眼合并:角膜斑翳 5人,沙眼睑球粘连 1人,角膜变性2人,下睑内翻 3人,虹膜后粘连 3人。晶状体核分级情况:Ⅱ级核 1眼,Ⅲ级核 38眼,Ⅳ级核 11眼,Ⅴ级核2眼。术前均行角膜曲率计、眼 A超检查,应用SRK-Ⅱ公式电脑计算人工晶体度数。

1.2 手术方法 术前复方托品酰胺充分扩瞳。酚磺乙胺、苯巴比妥钠术前常规注射。上直肌缝线固定眼球,做以穹窿部为基底的结膜瓣,烧灼止血,距角膜缘2mm巩膜做长7 mm,厚1/2巩膜厚的直线型隧道切口,分离至透明角膜内1.5 mm,穿刺刀穿透前房,前房注优维素,扩大内切口,使内切口大于外切口。有虹膜后粘连者分离后粘连。做信封式截囊,水分离、分层晶体核,圈匙娩出晶体核,注吸针吸出残留晶体皮质。植人工晶体于囊袋内。撕去前囊膜片约5mm。置换出前房内优维素。前房注水使眼压稍高。观察切口有无渗漏,必要时缝合 1～2针。复位结膜瓣,烧灼闭合结膜瓣。结膜下注射庆大霉素2万μ和地塞米松2.5 mg。术后全身应用抗生素预防感染,短效散瞳眼药水每天活动瞳孔,复方妥布霉素、双氯芬酸钠眼药水局部应用。

2 结果

2.1 术后视力 术后第1 d裸眼视力0.2～0.8者42眼,占80.8%。第3 d＞0.5者35眼,占67.3%。术后3个月＞0.5者38眼,占 73.08%。术后并发症:轻度角膜水肿 15眼,应用激素后 1周内消失。角膜内皮水肿 4眼,经激素眼药水、贝复舒眼药水应用半月后水肿消失。术中后囊破裂 3眼,2眼睫状沟人工晶体植入。术后瞳孔区渗出膜 2眼,经散瞳,结膜下注射激素,10 d内渗出吸收。人工晶体移位2眼,经二次调整位置,缝合切口,均恢复视力。短暂脑缺血发作 1人,及时内科治疗,恢复正常功能。

3 讨论

超声乳化白内障摘除人工晶体植入术虽具有切口小,手术时间短,术后视力恢复快等优点,但其设备昂贵,对核硬度的局限和对玻璃体的影响也逐渐被重视。应用次项小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术同样具有术后视力恢复快,手术时间短,切口小无需缝合,病人易耐受等优点,同时设备简单,易于操作,在基层医院可广泛开展。

高龄白内障病人机体生理功能衰退,常伴有全身多系统疾病,对全身和局部的刺激耐受性差,容易出现心脑血管意外等并发症。所以此年龄段病人更应重视术前详细检查,观察心肺功能,肾脏功能,适当的内科治疗,使血压稳定在 150/90 mmHg以下,血糖在7mmol·L-1以下,必要时术中心电监护、吸氧。术中灌注液及麻醉剂中尽量不加肾上腺素,以防引起高血压危象、严重心律失常等。术后尽可能不全身应用激素和吲哚美辛类药物。高龄病人常伴有听力障碍,反应迟钝,语言交流障碍,对手术的耐受﹑合作依从性差,因此术前心理疏导和术后家属的配合非常重要。

高龄白内障病人随着机能的减退角膜内皮细胞数亦逐渐减少,角膜内皮数＜500个/mm3极易出现角膜失代偿。因此术中保护角膜内皮是术后视力恢复的关键。高龄白内障核往往大而硬,虽有甲基纤维素保护内皮维持前房,但术者熟练的手法技巧很重要,在不做前房灌注维持切口时,笔者的经验是,一定要把核先冲移至内切口处,再用圈匙托住娩出,切忌过早用圈匙将核挖出。后囊破裂、悬韧带断裂亦是高龄白内障手术相对多见并发症,高龄白内障病人悬韧带脆弱,附着点靠近晶体赤道前,囊表面无韧带区较小,术中截囊口不能过大,避免损伤悬韧带,致玻璃体脱出。

术后观察不仅要注意眼部情况,更要注意全身情况。要及时给予散瞳,炎症反应较重者可结膜下注射激素,尽量不全身应用激素。要注意血压、心前区有无不适、呼吸道是否通畅、颈部是否柔软、四肢是否灵活,及时发现问题,避免发生心脑血管意外,鼓励患者尽早下床活动,专人扶侍。

随着年龄增长,高龄患者视网膜神经节细胞不断减少,加上高龄患者眼前节病变、眼底病变发生率较高,术后视力很难达到 1.0,术前应有所估计并向病人及家属讲明。只要措施得当,高龄白内障病人采用小切口白内障摘除人工晶体植入术效果可靠,安全有效。

[1] 袁佳琴.人工晶体植入术图谱[M].北京:人民卫生出版社,1998.

[2] 苏小波,杨润祺,梁郁雅.老年性白内障晶体核硬度与年龄关系[J].中国实用眼科杂志,1999,17(7):435.

[3] 王言纯.人工晶体植入术后角膜水肿43例分析[J].中国实用眼科杂志,2005,23(4):397.