电子病历的现状及发展方向

尤德军

（江苏省无锡市第二人民医院,江苏 无锡 214002）

电子病历的现状及发展方向

尤德军

（江苏省无锡市第二人民医院,江苏 无锡 214002）

电子病历是记录患者健康和医护情况的电子信息,它是采用信息技术将文本、数字数据、图像和声音结合起来。包括病史记录、实验室检查结果、影像学检查图像和结果以及临床治疗记录。

1 电子病历的现状

我国医院信息系统的应用开始于20世纪80年代后期,经过近20年的发展,已初具规模,许多医院相继建立起医院范围的信息系统,为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。随着信息科学和计算机技术在医学领域的不断应用,包括PACS、R IS、L IS等系统在医院的应用逐渐成熟,医院管理信息系统（H IS）的建立,运用计算机技术变传统的手工书写病历为电子病历,国内一些条件比较好的医院已经开始尝试开发和应用电子病历。

2 电子病历的优点

2.1 电子病历不但具有传统纸质病历的所有功能,而且能够将x光平片、CT、MR I、血管造影、病理、超声、核医学等传统医学影像,包括动态影像与病历整合到一起,进行保存和传输。

2.2 电子病历存储、复制方便,智能性强,电子病案的信息载体具有耐热、耐腐蚀,不会霉烂、变质、对存储环境和空间要求不高,保存容量大、时间长、管理方便等优点。

2.3 提高了医生、护士的工作效率:①传统的纸质病历,书写占用了医生的大量时间和精力,电子病历较手写病历,具有录入速度快的优点。由于电子病历有正规的书写模板,使病历的书写和修改更加便捷,内涵质量高,明显提高工作效率等特点,而且电子病历系统,对于规范医疗护理文书书写、减少重要内容遗漏以及稳步提高病历内涵质量发挥着关键作用。②检验检查申请、预约和结果的回报通过网络来实现,所有影像、图像资料都适时的发送到医生工作站,缩短了病人的等候时间,能协助医生在较短的时间内做出正确的诊断。③病人资料的共享,使医技科室能够更加详细的了解病人的病史和相关检查结果,使检查结果更加准确。④先进的医嘱自动监视系统和医生PDA系统的应用,使医生无论是在病床前、诊室内,还是在医院的任何地方都可以随时下达和更改医嘱。医嘱自动监视系统接收和提醒护士执行医嘱。从而,缩短了病人的治疗等候时间,提高了护士的工作效率。

2.4 提高医院的科学化管理水平:由于信息的共享,医院院长、科室主任、医院职能部门能够适时了解全院住院、门诊的病人动态信息、经济运行情况,便于决策。同时便于医疗质量控制,通过电子病历实时监控系统,医疗质量控制部门能够在计算机上查阅所有住院患者的运行病历,确保病历质量,进行质量监控和质量评估。

2.5 方便教学、科研:电子病历兼有数据处理、网络传输和统计分析等功能。因此医护人员能够通过电子病历系统,存储、检索、浏览和复制患者信息资料,同时还能够快速、准确地开展各种科学研究和统计分析,从根本上减少了人工收集和数据录入的工作量,极大地提高临床科研水平。

3 电子病历存在的主要问题

3.1 临床医生在电子病历使用中的问题:病历模版的使用,一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动,另一方面也同时造成雷同病历的大量出现。由于有标准的病历书写模版,加上个别医生的责任心不强,就会造成患同一种疾病的不同病人出现雷同病历。这样,一方面减少了对年轻医生的基本功训练,另一方面也使电子病历的可信度大大减低,同时,也给教学和科研带来很大影响。

3.2 对电子病历认识的误区:电子版病历不是电子病历,病历电子版是将传统的纸质病历通过扫描仪变成图像文件,通过计算机、磁盘或光盘等介质进行存储,可以减小病历的存储空间,便于相关人员调阅。但是,电子版的病历是通过纸质病历来实现的,所以并没有减轻医生书写病历的繁重劳动,并且一些医学图像文件也无法整合到病历当中去,所以说电子版病历不是真正意义上的电子病历。无纸化病案尚不能成立,由于国家有关部门尚没有出台相关的文件,电子版病历不具有法律效力,电子签名不被认可,所以,电子病历只有打印成纸质形式,医生签字后才被认可。

4 电子病历的发展方向

电子病历的推广规范了医生的诊疗标准,提高了医疗质量,提高医生工作效率,降低医院管理成本,它的推广也使医疗系统的信息共享成为现实。随着科学技术的不断发展,许多新技术诞生并投入使用,高速传输的互联网络的普及和即将到来的第三代数字通信（3G）时代,都给电子病历的发展带来了无限的空间。

电子病历是医院信息管理现代化的重要标志,是医院进入信息化社会的重要桥梁,病历信息的电子化,在医院的信息服务中处于核心地位,建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。合理利用电子病历系统有助于现代病案管理科学流程的改进,同时为加强医疗质量管理稳步提升医疗服务质量,确保医疗护理安全提供了有利保障,作为医院信息管理的重要标志,电子病历的发展通过努力最终将趋向完美。

R197.323

B学科分类代码330.81

1001-8131（2010）06-0036-02

2010-08-20