经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石29例体会

易 波

(凉山州第一人民医院肝胆胰外科，四川 西昌 615000)

经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石29例体会

易 波

(凉山州第一人民医院肝胆胰外科，四川 西昌 615000)

目的探讨经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石的可行性、适应证。方法 对29例经胆囊管行胆道探查术病例进行总结分析。结果 本组29例中25例经胆囊管行胆道探查术取得成功，成功率为86%;4例改为经胆总管切开行胆道探查、T型管引流动术;29例皆痊愈出院，无并发症发生。结论 根据术中所用纤维胆道镜镜身外径大小及胆囊管经扩张后的内径大小，对适合行经胆囊管胆道探查术的肝外胆管结石病人采用此术式可减少并发症，缩短疗程，减轻病员痛苦，效果良好。

胆囊管;胆道探查术;纤维胆道镜;肝外胆管结石

胆囊切除、胆道探查术是肝外胆管结石病人常采用的术式。术中时有发现部分患者胆囊管明显扩大，使用纤维胆道镜经胆囊管残端可进入胆管行胆道探查、取石。我科2003年1月至2009年11月对29例患者施行经胆囊管胆道探查术，取得了满意的效果，现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29例患者，男性18例，女性11例，年龄28－67岁。所选病例为胆总管扩张、肝外胆管结石数量少且较小或疑有结石者，其中术前检查提示有肝外胆管结石者26例，疑有结石者3例。胆囊管外径在4.5－7 mm之间，术中所使用纤维胆道镜外径为5 mm。

1.2 方法 常规切除胆囊后使胆囊管残留10 mm左右，仔细游离胆囊管残端，减小胆囊管进入胆管的角度。用丝线缝合断端边缘三针，让胆囊管残端处于最佳开放状态。用金属探条涂消毒石蜡油后从小到大扩张胆囊管，亦可用小蚊钳多方位适当用力逐渐扩张，使胆囊管内径扩大到5 mm以上。取消毒过的纤维胆道镜，左手握工作部，右手持纤维胆道镜远端涂少许消毒石蜡油后，从胆囊管残端缓慢插入胆管内进行检查。先向上观察肝内各级肝管，再向下检查胆总管。若无结石则通过Oddi括约肌进入十二指肠腔内确定胆道通畅。若有结石则先用取石网套住结石从胆囊管拖出，或用纤维胆道镜远端将结石推入十二指肠，再将胆道镜伸入十二指肠，完成胆道探查。然后于胆囊管残端距胆管5 mm处结扎，剪去多余胆囊管残端，而无需在胆管中置T型管引流，根据胆囊床止血情况及渗出情况，决定是否于右肝下置血浆管引流。对于小颗粒结石嵌顿于胆总管下段的病例，若用取石网取石不成功，或用胆道镜无法将结石推入十二指肠，则可用直径小于扩张后的胆囊管内径的刮匙刮出结石，或松动结石后再次插入胆道镜用取石网取出结石。若结石嵌顿较紧，不易刮出或松动，则可适当用力用刮匙或金属探条向下推入十二指肠。对于结石较大者，则先用取石网使结石破碎，再分别取出或推入十二指肠。

2 结果

本组29例患者，25例成功完成经胆囊管胆道探查术，成功率为86%。其中22例同时完成了取石术，3例术前B超或磁共振胰胆管成像(MRCP)仅提示胆总管扩张，未确定有无结者。术中证实胆管内并无结石，而仅行探查术。4例未能完成经胆囊管胆道探查术。其中1例因胆囊管在插入胆道镜时撕裂，1例因结石较大且硬无法经胆囊管取出，2例因结石嵌顿较紧取出困难，遂改为切开胆总管胆道探查取石，并置T型管引流。术后5－8 d(平均6.2 d)出院。4例带T型管出院病例术后3周回院行经T型管胆道造影后拔管。29例皆痊愈，无并发症发生。

3 讨论

对肝外胆管结石患者的治疗，常规的胆道探查术需切开胆总管，并置T型管引流，结合纤维胆道镜术中、术后的运用，为许多胆管结石患者解除了痛苦，恢复了健康。但置T型管引流后，T形管放置时间一般为2－3周，拔管前应经T形管胆道造影。对于一般营养状况差、术后恢复慢、曾用过肾上腺皮质激素治疗者，则需6周或更长一点时间［1］。病员切口愈合后往往要带管回家休养，行动不便，增加了痛苦，延长了疗程。且因置T型管引流引起的一些并发症如:胆总管切口缝合不良、T型管早期脱落及拔管过早导致的胆漏、胆汁性腹膜炎，T型管压迫肠曲可能产生局灶性肠坏死导致的肠漏，缝合胆总管壁时将T型管缝住，导致T型管拔出困难甚至T型管断裂等时有发生，给患者带来额外的创伤，甚至是致命的创伤。因此在确保手术彻底性的前提下尽量不置T型管引流成为肝胆外科医生探索的一个方向。

3.1 经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石的可行性 在胆囊切除胆道探查术中，切除胆囊后胆囊管残端为探查胆道提供了一个通道。胆囊管细而短，中国人胆囊长约0.62－4.23 cm，横径1.0－4.3 mm，胆管造影的横径平均为2.8 mm，近胆总管一端的胆囊管内壁光滑［2］。部分患者因胆总管下段长期梗阻时，胆囊管可扩大、变短［3］。目前常用的纤维胆道镜镜身外径在2.5－6 mm之间，多配有取石网。根据各个医院所配置的纤维胆道镜镜身外径的大小，术中选择胆囊管残端经金属胆道探条从小到大逐渐扩张后可顺利通过纤维胆道镜镜身者，配合取石网或小号刮匙，行经胆囊管胆道探查取石术是可行的。我院的纤维胆道镜镜身外径为5 mm，我们术中选择胆囊管外径大于4.5 mm的29例患者，用金属探条或小蚊钳扩张后全部都可插入胆道镜，其中25例完成了经胆囊管胆道探查术，安全可靠。

3.2 经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石的适应证 原则上只要在胆道探查术中所用纤维胆道镜镜身能经胆囊管残端插入胆管者，皆可采用经胆囊管胆道探查术。但对于结石较大且坚硬无法经胆囊管残端拖出者，不宜采用。对于肝外胆管结石数量较多者，经胆囊管取石耗时较长，延长了手术时间，反而加重患者的手术创伤，不宜采用。对于合并有肝内胆管结石而术中不易取尽结石、需留置T型管便于术后使用纤维胆道镜经T型管引流窦道取石者，或伴有胆管狭窄、需矫正及置T型管支撑引流者亦不宜采用。因此选择肝外胆管结石较小及数量较少、或疑有结石、并且不伴有胆管狭窄或肝内胆管结石者行经胆囊管胆道探查术较为适宜。若胆总管下端结石嵌顿较紧不易取出，最好改为切开胆总管胆道探查取石以缩短操作距离，便于使用刮匙取石或将结石推入十二指肠。

3.3 经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石的优点 与胆总管切开途径相比，经胆囊管途径的胆道探查与取石对胆管解剖形态和功能无影响，因为对胆总管无创伤，发生胆管狭窄的风险可能低于胆总管切开术后［4－5］。经胆囊管胆道探查术避免了因置T型管引起的胆漏、肠漏、T型管拔出困难及断裂等并发症;伤口愈合后治疗即结束，不需带T型管回家休养，亦不需再次回医院行经T型管胆道造影及拔出T型管;缩短了疗程，减轻了患者痛苦，降低了医疗费用，对于不确定有胆管结石者，避免了不切开胆管引起的漏诊，又避免了盲目切开胆管对患者的损伤，效果良好，值得推广。

［1］ 黄志强.腹部外科手术学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2002∶840 －846.

［2］ 石景森，王炳煌.胆道外科基础与临床［M］.北京:人民卫生出版社，2003∶255 －269.

［3］ 黄志强，黎 鳌，张肇祥.外科手术学［M］.2版.北京:人民出版社，2000∶993 －1 008.

［4］ 蔡开琳，王国斌，帅晓明.腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术治疗肝外胆管结石［J］.中国内镜杂志，2005，11(12)∶1 279－1 281.

［5］ Rojas－ortega S，Arizpe－Bravo D，Marin Lopez ER，et al.Transcystic common bile duct exploration in themanagement of patients with choledocholithiasis［J］.JGastrointest Surg，2003，7(4)∶492－496.

R657.4+2

A

1003—6350(2010)09—069—02

易 波(1971—)，男，四川省西昌市人，主治医师，学士。

2010－01－05)

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