小儿脑室—腹腔分流术后并发症的预见性护理

2010-04-08郑燕红

护理与康复 2010年9期

郑燕红,王芬

(解放军第117医院,浙江杭州 310004)

预见性护理是指通过全面了解和综合评估患者病情,及时有效地制定护理措施,做到防患于未然。积极认识、处理和预防并发症是预见性护理的根本[1]。脑室-腹腔分流术是目前治疗小儿脑积水的常用方法,但可出现颅内高压症、感染等严重并发症,一旦发生,不但使分流失效,而且可危及患儿生命,病死率较高[2]。为有效预防和降低并发症的发生率,提高手术效果,2007年6月至2009年6月,本院神经外科对36例脑积水患儿行脑室—腹腔分流术,术后实施并发症的预见性护理,效果较好,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组36例,男16例,女20例;年龄1～12岁,平均年龄(7.48±9.72)岁;脑积水病因:先天性20例,创伤性5例,感染性4例,颅内肿瘤5例,其他2例,经头颅CT和MRI扫描证实;均行脑室—腹腔分流术。

1.2 手术方法全麻后常规消毒头部到腹部手术区域,切开头皮和腹部皮肤,颅骨钻一小孔,切开硬膜,将分流管脑室端置入侧脑室的额角,分流泵置于颞部,分流管腹腔端经头颈、胸、腹皮下隧道引至右上腹后经腹直肌切口入腹腔置入,缝合切口,无菌敷料包扎。

1.3 结果脑室分流管选择:3例为三通管,12例为普通管,21例为抗虹吸管。分流术后多次CT复查,脑室均不同程度缩小;术后出现颅内高压症1例、消化道并发症3例、感染1例,及时采取相应治疗护理措施。术后随访3～6月,36例脑积水症状明显改善,脑组织发育明显增快。

2 术后并发症的预见性护理

2.1 颅内高压症临床表现为前囟饱满扩大、张力增高,头围渐大与面部不成比例,腹部皮肤切口脑脊液漏,易激惹,四肢肌张力增高,上视受限(又称落日征),同时有头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、视盘水肿等[3]。多因分流管堵塞所致,是分流术失败的最主要原因,文献报道分流术后分流管阻塞发生率为14%～58%[4]。导致分流管脑室端堵塞主要原因是脑组织的血凝块及脉络丛引起,脑室因分流术而缩小,管端可插入脑组织实质内造成堵塞,穿刺时血管破裂血凝块可堵塞分流管,脑室端分流管置入位置不合适可被脉络丛包裹而堵塞;分流管腹腔端的堵塞多因大网膜包裹、管端周围炎症及异物所致。因此,术后认真听取患儿主诉,密切观察患儿是否有颅内压增高的临床表现,注意切口处和分流管经过的隧道有无积液情况;定时按压分流泵可保持分流管通畅并判断堵塞的部位,若按下分流泵后能弹起,前囟张力不高,表明引流通畅,若按下时感觉阻力增加,难以按下或按下后不易回复,同时患儿出现颅内压增高或切口皮下有积液时,提示分流管堵塞,轻度堵塞可通过反复按压分流泵解决,如不能解决堵塞需进行换管或其他治疗;协助患儿经常变换体位,使分流管随肠蠕动自由伸直,防止扭曲堵塞。本组1例患儿术后第10天哭闹,剧烈呕吐,前囟隆起、张力增高,检查发现分流管腹腔端堵塞,立即遵医嘱应用20%甘露醇降颅内压、反复按压分流泵后引流通畅,14 d后治愈出院。

2.2 感染是分流术后常见并发症,也是最严重的并发症,文献报道发生率为5%～27%[5]。为患儿进行分流术时,由于分流管及分流泵将皮肤隆起,皮肤及皮下组织较易受压而发生坏死及感染,或因患儿不配合、脑积水致患儿易激惹及烦躁不安,常会抓搔切口、污染敷料;分流管皮下途径较长,切口较多,导管长期受表皮磨擦压迫,可使缝线脱落,导管脱出腹腔暴露于皮外,局部感染会导致蜂窝组织炎。因此,术前检查分流管置入途径皮肤情况,发现异常及时处理;术后严密观察切口皮肤,发现切口红肿、压痛,及时报告医生对症处理,定时协助患儿更换体位,避免长时间压迫手术部位,发现敷料污染脱落及时消毒更换,严密监测体温及血常规等指标,以便早期发现感染征兆。本组1例患儿全身营养状况较差,腹部皮下脂肪少,切口愈合慢,加之其母亲感冒改用人工喂养致腹泻,多种原因使腹部切口处发生皮下蜂窝组织炎,遵医嘱口服思密达3 g 3次/d,切口处每日换药,协助更换体位,加强营养,3 d后感染控制。

2.3 裂隙综合征分流术后分流管出现间断性或完全性分流阻塞,造成突发性颅内高压,表现为间歇性头痛、恶心、呕吐、嗜睡、视力障碍等症状,按分流泵回复缓慢。发生的主要原因是由于分流管选择不当、分流装置设计不合理,患儿直立时由于重力导致过多的脑脊液被分流,使脑室壁塌陷以及脑室壁顺应性降低,导致转流障碍和脑室扩大受限。术前准确测量颅内压,根据颅内压力选择合适的分流管,必要时可更换阀门、调整压力;术后3 d内严格给予平卧位或平卧、侧卧交替进行,以后可以逐渐抬高头部,5 d后可以坐起,逐渐过渡到直立。本组未发生裂隙综合征。

2.4 消化道并发症分流术后少数患儿可出现食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化道症状,甚至发生严重的腹膜刺激症及麻痹性肠梗阻、腹膜炎等。多为分流管的腹腔端置入腹腔内,脑脊液对腹膜刺激所致[6],常发生在术后1～3 d,1周后可自行缓解。由于患儿不能正确主诉病情,因此,术后密切观察患儿腹部情况,如出现不明原因的哭闹或不思饮食、进食即吐,排除颅内高压或颅内低压后,需做进一步检查以确定是否有其他疾病存在。本组3例患儿术后消化道症状较重,出现恶心、呕吐、不思饮食,给潘立苏 20 mg+葡萄糖氯化钠液(4∶1)100 m l静脉滴注2次/d、甲氧氯普胺针10 m g肌内注射2次/d、静脉营养治疗,2 d后消化道症状缓解。

2.5 颅内血肿安置分流装置后,脑脊液迅速流失,致脑实质下陷,脑桥静脉拉紧,严重者可致脑桥静脉断裂而发生硬脑膜下血肿。分流术后颅内出血一般发生在术后短时间内,出血部位可位于脑室内、脑内和硬脑膜下,颅内血肿的病死率可达50%～100%[7]。分流术后患儿在坐位或立位时,其颅内压可降至-2.36～-2.45 kPa,使脑表面与颅骨之间的距离增加,稍遇头部外伤即可撕裂出血。术后密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化,注意患儿面部表情、面色及有无呕吐、抽搐及大便异常,是否存在哭闹无常、烦躁不安、拒食;备好抢救药品、抢救器械,一旦病情变化,立即报告医生,及时处理。本组未发生颅内血肿。

2.6 腹部皮下积液因患儿年龄小、合作较差,如患儿头部向两侧过度扭转,对分流管产生过度牵拉,可使腹腔端自泵接头处脱离或断裂,导致皮下积液。加强看护,避免患儿头部剧烈扭转活动,尽可能不使患儿头部与躯干过度屈曲而牵拉分流管,翻身或更换体位时需2人合作,喂奶时动作缓慢,避免患儿因哭闹震动头部;对烦躁哭闹、不配合患儿,在严密观察下遵医嘱给予10%水合氯醛灌肠适度镇静。本组2例术后予10%水合氯醛灌肠,镇静效果好,36例患儿均未发生腹部皮下积液。