病毒变异导致多重耐药乙肝 1例

朱志成

(浙江省庆元县人民医院分院,浙江 庆元 323800)

1 病例摘要

患者,男性,34岁,教师。10年前发现乙肝,5年前始反复谷丙转氨酶升高,高时达 200IU/L。2007年 5月 4日,查乙肝三系示:HbsAg阳性,HbeAg阳性,HbcAb阳性,HBVDNA6.8×107/L,IU/L,ALT142IU/L,在县中医院门诊给拉米夫定 10mgqd治疗。3个月后 HBV-DNA阴性,ALT正常,此后长期服用拉米夫定片,2008年 11月查 HBV-DNA 1.8×104/LIU/L,ALT118IU/L,查 YMDD变异阴性,加用护肝药物,仍继用拉米夫定。2009年 1月乏力加重,转我院住院治疗。查 HBV-DNA2.2×107/L,ALT563IU/L。停用拉米夫定片,改用恩替卡韦片 5mgqd。1月后ALT恢复正常,HBV-DNA1.1×106/L。 2009年 5月复查 HBV-DNA1.3×106/L,ALT20IU/L,赴市医院就诊,考虑恩替卡韦和拉米夫定有部分共同耐药位点,改用拉米夫定片联合阿德复韦各10mgqd。2009年 6月份复查 ALT正常 HBV-DNA1.8×105/L。 2009年 9月复查 ALT正常,HBV-DNA9.8×105/L。2009年 10月份赴浙江大学第一附属医院就诊,查前 C区变异,肝功能仍正常。考虑病毒变异导致多重耐药,省专家建议给用替米夫定联合阿德复韦治疗。

2 讨论

该例患者短期内多重耐药虽属少见,但随着乙肝病毒治疗的逐渐推广,病毒变异造成多重耐药将是越来越严峻的事实,在核苷酸类抗病毒药物愈来愈受重视的今天,有必要再次审视病毒变异带来的后果,干扰素治疗不应受到忽视。

从本例我们再次复习,拉米夫定使用过程中 HBVDNA再次升高,YMDD变异即使检测不出来,在排除其他情况后首先仍然观察拉米夫定变异患者。恩替卡韦不是一个最好的选择。现在看来,对拉米夫定联合阿德复韦共同耐药,以有恩替卡韦耐药史的口才,现在国际国内都还很少,替米夫定和拉米夫定有共定的耐药位点,替米夫定联合阿德复韦的方案的疗效仍令人怀疑。其次,牟拉米夫定耐药,HBA-DNA复制活跃,得是肝功能保持正常的口才,需要治疗已上一个共识。但是对多重耐药,HBA-DNA复制活跃,但是肝功能保持正常的患者,是否需要治疗仍是值得研究的一个课题。