锁定加压钢板结合Herbert螺钉治疗C3型Pilon骨折的护理

周华 程敏 姜为民

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州215006）

Pilon骨折涉及胫骨远端负重关节面与干骺端，骨折常呈粉碎性，软组织损伤较重，复位固定困难，预后不良[1]。AO分类中C3型是最为复杂的骨折，粉碎严重，短缩明显，血运差。传统的治疗方法如切开复位钢板螺钉内固定及有限内固定结合外固定支架固定术的疗效较差、并发症多。我科2006年1月～2009年12月，应用踝前有限切口复位关节面骨块、植骨、Herbert螺钉结合锁定加压钢板内固定治疗C3型Pilon骨折21例，术后随访疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选择C3型Pilon骨折共21例，男14例，女7例；年龄32～60岁，平均年龄44岁；其中高处坠落伤10例，交通事故伤5例，重物砸伤6例；闭合性骨折15例，开放性骨折6例。

1.2 手术方式[2]有腓骨骨折者先行腓骨切开复位钢板内固定，维持小腿的长度。作踝关节前正中切口，切开关节囊，暴露胫骨远端骨折，翻开胫骨远端前外侧和前内侧关节面骨块，显露关节面中央压缩塌陷骨块及后关节面骨块，直视下以前关节面骨块及距骨关节面为参照，将各骨折块撬拨复位，克氏针临时固定，透视满意后，以3.5mm直径Herbert螺钉固定，骨缺损处用自体髂骨或同种异体骨充填。再在内踝处作约2～3cm纵行切口，经骨膜外插入合适长度的AO锁定加压钢板，远端用3～4枚锁定螺钉固定，骨折近端用普通加压螺钉固定。术后无菌敷料加压包扎，石膏托外固定3周。

1.3 结果 本组21例患者住院天数最短15d，最长22d，平均住院天数17.6d，获随访4～36个月。20例切口一期愈合，1例踝前切口渗液经换药后3周愈合；无内固定松动或断裂、骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症发生。骨折平均愈合时间4个月。根据Mazur[3]评分法评估踝关节功能，结果优12例，占57.14%；良 6 例，占 28.57%；可 3 例，占14.28%，优良率85.7%；术后定期拍片示关节面对位对线满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 消除肿胀护理 本组患者均有不同程度的肢体肿胀及张力性水泡发生，应用甘露醇、地塞米松进行脱水、消肿治疗时，严密观察药物的疗效及副作用，并严格掌握药液的滴数。患肢予抬高30°，可鼓励患者进行适度的足趾关节的跖屈、背伸活动；有张力性水泡时，可用无菌空针抽吸张力性水泡内液体，再用无菌纱布覆盖；同时密切观察患肢局部症状，如出现患肢疼痛加重、进行性肿胀、血液循环障碍等情况时，要怀疑骨筋膜室综合症发生的可能，及时与医生联系，予以处理。

2.1.2 控制感染的护理 本组6例开放性骨折伴有软组织缺损，创面污染严重，给予彻底清创，应用抗生素控制感染，同时护理工作中要注意观察患者体温及血象的变化。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术后6h去枕平卧，头偏向一侧，6h后进食清淡易消化食物，如粥、馄饨等，适量饮水；患肢抬高30°～40°，保持患肢高于心脏水平，以利于静脉及淋巴的回流，减轻患肢肿胀。

2.2.2 疼痛护理 术后48h内患肢会出现轻度疼痛感或沉重感，可加强与患者的沟通，以分散其注意力；如患者主诉疼痛加重，难以忍受时，要及时检查伤口处有无压迫或肿胀，石膏固定骨隆突处有无垫好足够的棉垫。如伤口及石膏完好无特殊情况，可遵医嘱给予止痛药物治疗。

2.2.3 并发症的护理

2.2.3.1 伤口感染 由于损伤时创口污染、皮肤挫伤严重，加上小腿远端皮肤自身特点如皮下组织薄，血液循环差，伤口愈合慢等特点，增加了伤口感染的机会，术后应严密观察体温、血象，创口周围的皮肤温度以及创口疼痛的变化。遵医嘱合理应用抗生素，换药时严格执行无菌操作。指导患者加强营养，多进食高蛋白、高热量、高维生素食物。

2.2.3.2 关节僵硬 由于术后肢体长时间固定未能及时行功能锻炼，局部血液循环回流不畅，使关节内浆液渗出和纤维蛋白质渗出粘连所致。因此向患者宣教功能锻炼的目的、意义、方法，使其充分认识功能锻炼的重要性就显得尤为重要，通过宣教，使患者能积极主动地配合进行功能锻炼。

2.2.4 功能锻炼

2.2.4.1 早期功能锻炼 早期的功能锻炼除了为下地创造条件外，还可通过肌肉纵向收缩达到刺激成骨和钙的沉积[4]。但由于关节面粉碎严重及软组织条件欠佳，患肢需石膏固定2～3周，所以不提倡早期过度运动，在术后1～2d内，可指导患者作足趾跖屈背伸，腓肠肌、股四头肌的舒缩、膝关节的屈伸运动，5～10min／次，8～10次／d，以后逐渐增加次数和延长时间。

2.2.4.2 中期功能锻炼 术后3d可指导患者在疼痛减轻的情况下进行患肢的直腿抬高练习，抬高角度为30°～40°、3～5min／次，8～10次／d。同时可让患者利用双拐练习下床活动，在医生和护士的协助下，持双拐于床边站立3min，不觉头晕后可借助双拐于床旁行走，患肢禁负重，开始时5～10 min／次，2～3次／d，以后可视情况逐渐增加行走次数，延长行走时间，在此期仍需加强足趾的跖屈、背伸，腓肠肌、股四头肌的舒缩、膝关节的屈曲、伸直练习。

2.2.4.3 后期功能锻炼 术后2周肿胀消退，除继续进行以上功能锻炼外，要开始进行踝关节的跖屈、背伸运动，从5°～10°开始，以活动时骨折部位不发生疼痛为度，逐渐加大踝关节的活动幅度，4～6周后骨痂大量生长，接近临床愈合时，可开始进行患肢关节的负重锻炼。

2.3 出院指导 指导患者继续加强患肢功能锻炼，加强营养，术后每月复查一次，如有不适随时来院就诊。

[1]Sivkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A Staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Orthop Trauma，1999，13（2）：78－84.

[2]姜为民，龚晓红，李雪峰，等.锁定加压钢板结合Herbert螺钉微创治疗C3型Pilon骨折的疗效分析[J].苏州大学学报，2008，28（4）：631－633.

[3]MazurJ M，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis，longterm follow up with gait analysis[J].J Am Bone Joint Surg，1979，61（7）：964－975.

[4]桑晶.老年肱骨外科颈骨折锁定钢板内固定治疗的护理[J].护士进修杂志，2009，24（4）：382－383.