机械通气治疗小儿重症哮喘的气道护理

黄雪英 徐桂英

(江西省儿童医院 PICU,江西南昌 330006)

机械通气治疗小儿重症哮喘的气道护理

黄雪英 徐桂英

(江西省儿童医院 PICU,江西南昌 330006)

机械通气 小儿 重症哮喘 气道管理

重症支气管哮喘是指哮喘急性发作,发作开始短时间内进入危重状态者,这种情况约占支气管哮喘病人的10%。由于病情危重,对常规药物反应较差,往往迅速恶化发展,致呼吸衰竭死亡。因此,需要人工机械通气治疗。我院PICU 2008年2月～2009年9月应用人工机械通气治疗16例哮喘危重发作患儿,提高了重症支气管哮喘的抢救成功率,现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例患儿,男9例,女7例,年龄2岁3个月～6岁7个月,平均年龄4岁5个月。均经常规药物治疗及氧疗无缓解,病史、症状、体检及有关辅助检查和血气分析均符合重症支气管哮喘的诊断标准[1]。

1.2 方法 患儿在常规药物治疗的同时,应用美国西门子呼吸机,均经口气管插管接呼吸机辅助通气。设置机械通气参数应用低通气、低呼吸频率和允许性高碳酸血症的通气方式[2]。通气模式在应用同步间歇指令通气(SIMV)的基础上,联合应用压力支持(PSV),呼气末正压(PEEP)小于内源性呼气末压力(PEEPi),PSV10～20 cmH2O,吸呼比(I∶E)1∶2.5～3。

1.3 结果 根据患儿病情稳定,监测指标和血气分析改善时可准备撤机,先逐渐降低PSV、PEEP,再逐渐减低FiO2、VT 、Vi,适应 2～ 3 h 无不适 ,可撤机。患儿于12～48 h(平均30 h)哮喘基本控制,支气管痉挛缓解,通气功能改善,呼吸肌疲劳缓解,24 h后血气分析结果均达到PaO2＞80 mmHg,PaCO2＜60 mmHg,机械通气时间为2～7 d,平均3.5 d。

2 护理

2.1 机械通气时的护理 护士应熟悉呼吸机的性能和一般故障的处理,掌握各种参数的意义和调节原理,严密观察呼吸机运转和患儿的全身情况,准确记录呼吸机各参数及监测结果,尤其是注意病人的自主呼吸是否与呼吸机同步。

由于支气管哮喘重症患者呼吸急促,烦躁恐惧,气道严重痉挛致使插管阻力极大,且上机后出现人机对抗,因此,本组16例患儿均使用镇静剂咪达唑仑,其中12例加用了肌松剂维库溴铵。使用镇静剂和肌松剂可以降低氧耗和二氧化碳的产生[3]。护士应密切观察咪达唑仑的副作用低血压、幻觉,维库溴铵的过敏反应、长期与糖皮质激素合用易发生急性肌病综合症。

2.2 加强气道加温、湿化管理 建立人工气道后,由于上呼吸道温、湿化功能完全丧失,吸入气体必须进行充分有效的加温和湿化。不论何种湿化,都要求近端气道内的气体温度达到 37℃,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,降低呼吸道感染的发生[4]。保证呼吸机湿化器充分湿化,使用费雪儿850型自动控温湿化器,或气道间断滴入生理盐水3～5 ml/次。本组16例患儿未发生痰液干燥结痂堵塞现象。

2.3 保持呼吸道通畅 由于人工气道的建立,患儿咳嗽反射减弱,纤毛运载系统受损,呼吸肌无力等原因,造成分泌物潴留、堵塞气道,导致肺部感染加重,必须依靠吸引才能保持呼吸道通畅,在气道充分湿化的基础上进行气道吸引。不视病情的常规吸引,不但易损伤呼吸道黏膜,还会增加感染机会[5]。同时,吸引方法不当,会造成肺不张,诱发支气管痉挛,加重缺氧,应选择吸引管外径小于气管导管内径的1/2,并带有小侧孔的吸痰管,长度大于气管导管长度5 cm为宜,吸引分压低于200 mmHg,吸引前后给予纯氧吸入2 min。吸痰方法:边吸引边转动吸引管向内插,达到一定深度后迅速撤出,和插入一定深度后边吸引边转动回撤,前者一次吸净率达80%,而后者只有50%[6]。并定时予患儿翻身、拍胸背,促进痰液引流,保持气道通畅。

2.4 气囊的管理 气囊是使气道保持一密闭状态,既可以保证潮气量的输入又可预防口腔和胃内容物的误吸。气囊压力要保持在25 cmH2O以下,即对于正常的毛细血管灌注压,理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管的最小压力[7]。气囊定期放气是不需要的,但非常规放气或调整是十分必要的,避免长时间压迫内膜致缺血坏死。调整或放气时,先让患儿平卧,先洗净口鼻和气管内的分泌物,然后2人分别同步进行放气和吸引操作,以防口鼻的分泌物误吸入气道,本组16例患儿未发生分泌物误吸现象。

2.5 加强留置胃管和口腔的护理 由于机械通气的患儿气管插管不能正常进食,需要常规留置胃管,留置胃管如果护理不当易导致胃液返流、误吸而感染,因此,对机械通气的患儿病情允许时头部抬高30°,尤其是鼻饲时,头部应抬高30°～45°,并至少保持1 h,饮食还应少量多餐喂食。口腔是病原微生物侵入机体的途径之一。加强口腔护理,每日两次,以防口腔炎的发生。

2.6 撤机时的护理 患儿经过数天的药物和机械通气治疗病情迅速缓解。气道阻力下降,PaO2恢复正常,镇静剂和肌松剂已撤除,症状体征明显好转,予以撤除呼吸机。撤机之前充分吸净气道内分泌物,给予取半卧位,使用地塞米松和肾上腺素加生理盐水进行氧气驱动雾化减轻喉头水肿,密切观察患儿呼吸情况。

[1]陈慧中.小儿重症哮喘的诊断及鉴别[J].中国小儿急救医学,2006,13(6):479-500.

[2]林荣华.机械通气在危重型哮喘中的应用[J].实用医学杂志,2004,20(12):1383-1385.

[3]钱素云.小儿重症哮喘的机械通气治疗[J].中国小儿急救医学,2006,13(6):506-508.

[4]机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006年版).P4.

[5]刘英玲.人工气道管理的护理进展[J].中华护理杂志,2002,37(7):534.

[6]杨雅丽.气管切开病人两种吸痰法的效果观察[J].青海医学院学报.2000.21(3):58.

[7]权明桃,江智霞,袁晓丽,等.人工气道气囊护理研究进展[J].护士进修杂志,2008,23(4):308-310.

Mechanical ventilation Children Severe asthma Airway management

黄雪英(1970-),女,本科,主管护师,护士长,从事临床护理工作

R473.72

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1002-6975(2010)04-0362-02

2009-09-09)