颅内动脉瘤围手术期护理体会

宋慧敏 刘 艳 李焕云

(济宁医学院附属医院神经外科ICU 山东 济宁 272000)

2007年 1月 ～2008年 8月,我科共收治颅内动脉瘤 63例,顺利实施介入栓塞术或夹闭术 56例,手术率 88.89%。术后半年随访,按国际上的 HuntandHess五级分类法,I级 21例,Ⅱ级13例,Ⅲ级 13例,Ⅳ级 9例,Ⅴ级 7例。按格拉斯哥转归评分评为最高 15分,最低 5分。

1 护理措施

1.1 重视病情,收住监护室 门诊拟诊为“自发性蛛网膜下腔出血”的患者,一律收住监护室。给患者一个安静、安全的环境,让患者住院后有一个安全放心的感觉,减少因陪护探视造成的情绪激动。通过综合心电血压监护,及时发现患者病情的变化。

1.2 加强心理护理 该组患者入院时均清醒,收住监护室后,由于陪护者与患者暂时性的分离,加之患者特定性疾病知识的缺乏,疾病症状带来的痛苦,常常具有恐惧、焦虑、不安、思盼心理。另外生活起居的全方照顾,患者常常感到难为情,增加护士的负担,故一些日常生理需要(如饮水、大小便)常是坚持和压抑,不能及时得到满足。为此护理人员应该加强心理方面护理,多与患者沟通交流,讲解入住监护室的原因、目的、重要性,讲解监护室的有关管理要求,使患者尽快接受适应特定的住院环境。

1.3 全脑血管造影检查的护理 根据医嘱急行造影前的准备工作,如禁食、做碘过敏试验、腹股沟区备皮等。造影检查后,尽量使患者安静、平卧,穿刺侧肢体制动24小时,用沙袋或动脉压迫止血器在穿刺处压迫 4～6小时。注意观察穿刺局部敷料有无污血,局部皮肤有无青紫、瘀斑,同侧足背动脉搏动强弱,远端皮肤温度、色泽、血氧饱和度。患者如无恶心、呕吐反应,尽早进食水和饮料,以促进造影剂的排泄。

1.4 严格血压检测与控制 该组患者伴血压增高者占60%,且对常用降压药不敏感,特别是病情逐渐加重者。本组有 7例加重患者中均为顽固性血压增高,均使用硝酸甘油或硝普钠持续微量泵泵入控制。在使用过程中,每 15～30分钟测量一次血压,血压以降至基础血压的 70%～80%为宜。避免因血压过低导致脑灌注不足加重脑血管痉挛,加重脑缺血缺氧性损害,使脑水肿加重。同时由于硝酸甘油、硝普钠扩张小动脉的作用,所以在使用过程中应严密观察颅内压增高的症状,防止因血管扩张、脑血流量增加导致的颅内压增高加重。如有头晕、意识恶化等症状,应予适当回升血压。动脉瘤破裂后,多数动脉瘤口会被凝血封闭而暂时出血停止,随着动脉瘤破口周围血肿的溶解,动脉瘤可能再次破裂出血,再次出血的严重性往比首次出血更大。动脉瘤破裂的患者,在第 1次出血的打击下存活下来以后,立即面临再次破裂出血的威胁[1]。因此,自患者入院护理人员就应该做好防止动脉瘤再次破裂出血的一切护理措施,血压控制在正常水平尤为重要。

1.5 严密观察意识变化 在 7例病情加重失去手术时机的患者中,入院时均清醒,后逐渐出现谵语、双手摸索、呻吟、进食吞咽较前缓慢、嗜睡、恍惚、昏迷等症状。瞳孔变化反应多在后期表现出来。颅脑CT复查结果显示,再出血 1例,较前无新的变化 6例。讨论分析加重原因为脑血管痉挛。故护理组人员一定要严密观察患者的意识状态,注意语言、行为变化,及时发现病情动态,通知医生,采取积极有效的治疗护理措施。进行氧气吸入,保持呼吸道畅通,头部枕冰袋,抬高床头 40°。

1.6 正确使用脱水剂及钙离子拮抗剂 常用脱水剂 20%甘露醇。由于该药物的药理机制,使用时必须快速滴入,必要时加压静脉输入。滴注过程中保持输液通畅,观察局部皮肤情况,严防液体外渗。脑血管痉挛大多开始于出血 72h后,在 7d达到高峰。动脉瘤破裂围手术期脑血管痉挛发生率 40%～60%,且持续 2～3周[2]。我科常规在诊断为颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血后应用钙拮抗剂,即尼莫地平 50mL(10mg)。输入尼莫地平时,护理人员要使用聚乙稀微量输液管,根据患者体质量严格控制药物进入体内的速度。首次 2mL/h,以后根据患者生命体征及耐受情况逐渐加快速度,输入过程中要严密观察血压的变化。

1.7 注意水电解质平衡与血糖监测 脱水剂的使用,下丘脑去脑血管痉挛可造成中枢性尿崩、进食量的不足等因素,常使患者出现负平衡,高钠或低钠血症、低钾血症,同时由于发病年龄因素,部分患者合并糖尿病或应激性血糖增高,因此在护理过程中,应严格记录出入量,监测血糖,观察水电解质紊乱的征象,出现异常及时纠正。

[1]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999.23

[2]洪强平,许明珠,梁雪迎.颅内动脉瘤破裂急性期手术的临床护理[J].齐鲁杂志,2000,6(4):269