经皮肾镜技术在外伤性尿道狭窄和闭锁中的应用

欧美光

(湖南省长沙市宁乡县中医院泌尿外科 湖南 宁乡 410600)

尿道狭窄和闭锁是泌尿外科的常见病,多与外伤相关,尿道外伤后的急诊处理和后续治疗的非规范化,造成病情复杂多样,疗效欠佳。我院泌尿外科自 2006年 7月 ～2009年 10月,采用经皮肾镜技术治疗尿道狭窄和闭锁患者共 12例,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者 12例,其中尿道狭窄 10例,尿道闭锁 2例(球部和后尿道闭锁各 1例),均为男性,年龄 16～73岁,平均 38.6岁,病程 3～22个月。入院时均已留置膀胱造瘘管,经排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道镜或输尿管镜检等证实为尿道狭窄,其中 4例患者行尿流率测定。尿道狭窄的原因:3例为尿道会师术后未坚持尿道扩张而出现再狭窄,5例尿道挫裂伤愈合后出现尿道狭窄,2例为TURP术后膜部狭窄,其中多处狭窄 1例,单处狭窄者长度均小于 1.0cm,多处狭窄者单个狭窄环的长度也均小于 1.0cm,2例合并有后尿道结石。

1.2 治疗方法 包括导丝引导下筋膜扩张器循序扩张尿道狭窄,输尿管镜下钬激光切除狭窄环和闭锁尿道瘢痕。

采用局麻或连续硬膜外麻醉,取截石体位,以输尿管镜入尿道,直至尿道狭窄或闭锁处。观察尿道狭窄的程度,是否为完全闭锁、有无假道形成等。如尿道未完全闭锁,可通过狭窄通道试行插入输尿管导管或斑马导丝以引导手术,输尿管镜直视下将斑马导丝通过尿道狭窄进入膀胱。筋膜扩张器沿导丝边前行边旋转,扩张器头端抵达狭窄段时稍有阻滞感,勿使用暴力,稍顶住狭窄处捻动筋膜扩张器慢慢前进,筋膜扩张器均从 6F开始,停留 30秒,递增 2F扩张,每次扩张增加不超过 6F,尽可能扩张到 16F或18F筋膜扩张器能放入尿道。

如尿道已闭锁则需准确识别尿道瘢痕组织,可通过膀胱造管口插入金属尿道探子,经尿道内口抵达闭锁段上方,轻轻晃动尿道探子作为引导;或者经膀胱造管口行膀胱镜检查,进入尿道内口定位尿道,以透射的光亮引导手术。使用钬激光传导光纤,功率 1.0～1.2W,频率 10～15Hz,将狭窄处放射状切开,原则上前尿道重点切开 3～9点,后尿道重点切开 9～3点,以免损伤阴茎海绵体和直肠[1,2]。

术后使用抗生素预防感染,留置 18～20F气囊导尿管 2～6周,拔除尿管后定期随访并进行尿道扩张,起始 1周 1次,视排尿症状逐渐延至每年 1次至终止。合并尿道结石者,同时行尿道结石钬激光碎石术。

2 结果

所有患者随访 2～22个月,平均 16个月,12例患者术后均进行尿道扩张 3个月,其中 7例患者术后行尿道扩张 6个月,仅2例患者术后行尿道扩张 1年,拔除尿管后排尿症状较治疗前明显改善,均可自尿道正常排尿,尿线正常或接近正常。全部患者均在继续定期随访中。上述患者行尿道扩张时均可顺利通过F18号尿道探子,术后尿道扩张期间,患者排尿通畅,不费力,无尿失禁,无反复尿道感染,无尿道结石再形成。尿道闭锁 2例,手术均一次性获得成功,手术时间分别为 20和 50分钟,1例患者发生阴茎阴囊部尿外渗而引起轻度肿胀外,余无并发症发生,术后 5～7天带管出院。4例患者最大尿流率均 ＞15mL/s。

3 讨论

治疗尿道狭窄和闭锁的根本目是减少创伤,降低尿道狭窄的复发率。目前主要依靠开放手术和腔内手术治疗,开放手术对患者创伤较大,易出现阴茎勃起功能障碍等并发症,尿道狭窄复发率也较高。近年来国内外广泛应用腔内手术治疗尿道狭窄和闭锁,具有直视下操作、损伤小和可重复等优点,认为是治疗尿道狭窄和闭锁的首选方法。

尿道狭窄和闭锁的治疗方法众多,充分的术前准备、严格掌握手术适应证及手术操作是手术成功的关键。通过排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道镜和输尿管镜检等了解狭窄和闭锁部位、长度及程度、有无假道形成等,同时术者行直肠指检了解尿道狭窄段的状况。我们对尿道狭窄患者经过仔细筛选,认为对于狭窄长度小于 1.0cm的患者可首选尿道扩张,对于狭窄长度介于 1.0～2.0cm的患者可先试行尿道扩张,一旦扩张失败或者出现再狭窄则选择尿道成形术。采用输尿管镜直视下置入斑马导丝作为引导,用筋膜扩张器进行尿道扩张,其优点在于:输尿管镜直视下能较准确判断尿道狭窄的部位、程度,根据尿道管腔内情况大致判断狭窄段远端尿道海绵体的纤维化程度及长度,有助于选择合适的筋膜扩张器和扩张周期,可根据灌注尿道扩张的程度了解狭窄段尿道纤维化程度,指导术后尿道扩张的疗程选择,就此作出相关报道;循斑马导丝引导筋膜扩张器由小到大逐步扩张尿道,循序渐进,避免了一次损伤过重和传统尿道扩张的缺点,可避免尿道扩张时医源性损伤形成假道;筋膜扩张器质地较柔软,进行尿道扩张较容易通过位于耻骨下弯的球、膜部尿道,相对安全,且其易于通过不规则的狭窄段尿道,尿道扩张的成功率高。

对于尿道闭锁和无法进行扩张的尿道狭窄患者则采用输尿管镜下钬激光切除尿道瘢痕。钬激光具有以下优点:激光穿透深度浅,对切除部位周边的组织损伤小;切除尿道瘢痕组织精准度高,能切除各种类型的瘢痕组织,术后无坏死组织残留;钬激光切除瘢痕组织时出血少,视野清晰;钬激光光纤纤细,手术视野无盲区,不容易形成假道;可同时处理合并膀胱尿道结石等。范海涛等[3]也认为输尿管镜下钬激光治疗男性尿道狭窄及闭锁具有很大的优势。通过临床实践,在采用钬激光治疗尿道狭窄时,遵循先少后多、由近及远、逐渐扩大、完全切除尿道瘢痕组织的原则。遇瘢痕闭锁段较长时,切割一段时间后要稍退镜,以利观察病变尿道的正确走向,避免盲目切割形成假道。对于较复杂的尿道狭窄或闭锁,可建立引导物,如通过膀胱造瘘管插入金属尿道探子,经尿道内口抵达闭锁段上方;或通过膀胱造瘘管插入膀胱镜或输尿管镜,以透射的光亮引导手术,必要时还可利用直肠内手指配合以确保尿道镜与引导物方向一致。边切除尿道瘢痕组织边推进输尿管镜,当输尿管镜进入膀胱即可认为尿道连续性已得以回复,但是手术并未结束,要将尿道镜缓慢后退,仔细辨认尿道的解剖标志,继续切除剩余的瘢痕组织,修整尿道创面,使之最终形成光滑通畅的通道。

正确留置尿管与应用敏感抗生素是手术成功的保证,术后留置导尿管既能引流尿液,又能起到支架作用。选用硅胶导尿管(常用 18～20F),尿管留置时间视狭窄段长短而定,尿道上皮修复一般需要 3周,但生长一圈约需 6～8周,故狭窄段 ＜1cm者,置管 1～2周;狭窄段 ＞1cm者,置管 2～4周[4,5]。拔除尿管后常规行尿道扩张,尿道扩张术是防治后尿道狭窄的重要手段,对于尿道扩张后的随访期限及间断尿道扩张的周期,各地主张不同,文献报道术后 6个月最容易出现狭窄,而 1年后出现狭窄的可能性明显下降。我们认为尿道扩张后需根据患者尿道狭窄的长度和程度确定随访周期及随访时限。本组患者术后均行尿道扩张 3～12个月,效果良好。拔除尿管后排尿症状明显改善,经定期尿道扩张及随访,目前均未出现再狭窄。

[1]邱建新,保庭毅,杨增悦,等.经尿道钬激光手术治疗尿道狭窄与闭锁[J].中国内镜杂志,2005,11(5):479

[2]史本康,朱耀丰,刘玉强,等.尿道狭窄的腔内钬激光治疗(附 35例报告)[J].中国激光医学杂志,2006,8(4):214

[3]范海涛,王伟华,张慕淳,等.输尿管镜下钬激光治疗男性尿道狭窄及闭锁(附 31例报告)[J].中国现代手术学杂志,2007,11(4):305

[4]李 逊,戚德峰,刘永达,等.尿道狭窄的输尿管镜下治疗[J].创伤外科杂志,2006,8(1):10

[5]张 涛,张永琴,马 彬,等.输尿管镜联合钬激光技术腔内治疗尿道狭窄 20例报告[J].新疆医科大学学报,2009,32(12):1715