妊娠期脂肪肝10例临床诊治分析

罗雯薇

北京大学深圳医院妇产科，广东 深圳 518036

妊娠期脂肪肝10例临床诊治分析

罗雯薇

北京大学深圳医院妇产科，广东 深圳 518036

目的 探讨妊娠期急性脂肪肝的临床特点及诊断治疗，以期降低孕产妇及围产儿死亡率。方法 对我院2005年到2010年收治的10例妊娠期急性脂肪肝临床资料进行回顾性分析。结果 10例患者经抢救存活9例，死亡1例（10%），其中5例进行了人工肝治疗，围产儿死亡2例（胎死宫内）（15.4%）。90%病例早期有消化道症状：恶心、呕吐、乏力、上腹痛、烦渴，出现黄疸，实验室检查均提示转氨酶升高（ALT<500U/L），胆红素升高，尿酸升高。5例出现多脏器功能衰竭，7例出现凝血功能障碍。结论 早期诊断、尽快终止妊娠、积极治疗多脏器功能衰竭是改善母儿预后的关键。

妊娠期急性脂肪肝；多脏器功能衰竭；诊断；治疗

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）又称妊娠特发性脂肪肝，是发生在妊娠晚期的一种严重并发症，可造成母婴死亡。其病因未明，有文献报道可能与妊娠期激素水平改变或遗传等因素有关。使脂肪酸代谢障碍，游离脂肪酸在肝细胞中堆积。该病起病急骤，病情凶险，预后较差。及早诊断、及时终止妊娠、充分的支持治疗及积极抢救多脏器功能衰竭与母婴的预后密切相关。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月～2010年5月我院共收治AFLP患者10例，孕周32～38周，平均35+2周；年龄21～38岁；初产妇9例，经产妇1例；单胎妊娠7例，双胎妊娠3例。男胎10个，女胎3个；2胎胎死宫内，8例出现胎儿窘迫。

1.2 临床表现 9例入院前出现早期消化道症状：恶心、呕吐、乏力、上腹痛，入院时消化道症状持续7-15天，黄疸进行性加重。5例出现肝、肾、脑、血液等多脏器功能衰竭，出现产后出血、凝血功能障碍、低血糖、意识障碍、精神症状、肝昏迷、少尿、无尿等危重情况。同时合并妊娠高血压疾病，出现高血压、水肿、蛋白尿的有5例。仅1例患者既往有肝炎病史。

1.3 实验室检查及辅助检查 大多数AFLP患者有不同程度的实验室化验异常，WBC(1 5.3～25.8)×109／L，白细胞均升高； PLT(25～130)×109／L，血小板降低8例； Fib 0.9～2.3 5 g／L，纤维蛋白原降低、凝血时间延长、3P试验阳性7例；TBiL35.5～302umol／L，DBiL19.3～259umo l／L,胆红素均升高（直接胆红素升高为主）；AST 72～ 188 U／L，ALT 62.5～224.7 U／L，均有转氨酶轻至中度升高；白蛋白14.9～30g／L，10例白蛋白均降低；BUN 1.7～16.4mmo l／L，CR 44.1～287.6umol／L，5例出现升高；UA:387mmo l/L～688.0mmo l/L,尿酸均有升高（尿酸升高程度与肾功能不成比例。重症肝炎时无尿酸升高，该点可为鉴别诊断要点之一）；血糖3.0～5.0mmol／L，低血糖5例；尿胆红素阴性7例。

肝脏B超检查结果，5例显示肝区弥散的密度增高，呈雪花状，强弱不均，其余5例B超未提示明显异常，B超检查提示肝脏有异常者仅占50%，未见异常者占50%。AFLP时B超可提示进行性改变的影像学特征，但早期可无改变，有报道声称超声的诊断率仅为2 5%～5 0%。明确诊断只能依靠肝组织学检查。

1.5 治疗及结果 10例中1例临产入院，经产妇，宫口开大8CM，临床症状不典型，经阴道分娩，产后出现产后出血、渐进性黄疸，结合实验室检查结果诊断AFLP，经积极治疗后愈全出院。其他9例初产妇入院后结合临床表现、实验室检查、B超检查结果等诊断AFLP ，即行剖宫产终止妊娠，术后给予充分支持治疗，纠正电解质失衡及酸中毒、护肝、抗生素预防感染，其中7例凝血功能异常术前即积极输注新鲜血浆、冷沉淀、补充凝血因子，术中、术后动态监测凝血功能， 及时输血，5例出现多脏器功能衰竭者术后行人工肝治疗，积极抢救后均痊愈。围产儿死亡2例（胎死宫内），新生儿重度窒息1例，轻度窒息3例，转儿科治疗后出院。

2 讨 论

妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠晚期，也有妊娠22周即发病的报导[1]，是妊娠期少见的严重并发症，主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多脏器的损害。病因未明，目前资料报道可能与妊娠期激素水平变化有关，其影响脂肪酸代谢、游离脂肪酸堆积于肝、肾、脑等脏器。此外病毒、药物、营养不良、妊娠期高血压疾病等因素亦可能相关。

该病病情凶险，早期诊断是改善母儿预后的首要问题。AFLP早期可只表现为消化道症状，如对AFLP认识不足，可能发生误诊。妊娠晚期出现恶心、呕吐、上腹痛等消化道症状、或多尿烦渴，应联想到该病的可能并完善相关实验室检查：各型肝炎病毒标志物检查均阴性，排除重症肝炎；初期即可出现尿酸的升高，其升高与肾功能不成比例，该点也可以资与重症肝炎鉴别；肌酐、尿素氮升高，谷丙、谷草转氨酶轻至中度升高，白蛋白降低，可较早发生肝、肾功能的衰竭；血清胆红素升高，以直接胆红素为主[2]，酶胆分离，尿胆红素阴性（尿胆红素阳性不能排除AFLP）；白细胞升高，血小板下降、纤维蛋白原降低、凝血时间延长等凝血功能指标异常；血氨升高，血糖降低，低血糖可提示肝衰和病情险恶，同时也是与妊娠高血压疾病鉴别要点之一。病情可迅速发展出现多脏器功能衰竭，肝衰竭后常继发上消化道出血、凝血功能障碍、DIC、肝肾综合征、肝性脑病、胰腺炎等。影像学诊断主要依靠B超与CT检查。B超检查主要利用声像图中前场光点密集程度不同和远场回声减弱程度不同，提示肝区弥散的密度增高，呈雪花状，强弱不均。而CT扫描可以利用肝脏本身CT值的变化等作出定性与定量诊断，敏感性与准确率优于超声检查[3]。确诊的金标准为取新鲜肝组织经油红O脂肪特殊染色，见肝细胞内的微滴性脂肪浸润。但患者常合并凝血功能障碍，如行肝穿刺活检可能致内出血，且临床表现、检验指标、影像学检查基本可确诊，故不主张常规行肝穿活检。AFLP临床表现与妊娠合并急性重症肝炎、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等有相似之处，应予鉴别。妊娠合并急性重症肝炎，肝炎病毒血清标志物阳性，转氨酶升高明显，血尿酸不高，尿三胆阳性，白细胞计数正常，肾衰竭出现晚，肝组织学检查见大片肝细胞小叶坏死；妊娠期高血压疾病肝脏损害可并发HELLP综合征，出现溶血、肝酶升高和血小板减少，但无低血糖，消化道症状不明显，DIC发生少，分娩后一般病情迅速好转；妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特征的合并症，胆酸明显升高，肝酶可正常或轻度升高，分娩后迅速消失。

一旦确诊或高度怀疑AFLP，尽快终止妊娠及给予最大程度支持治疗是关键，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠[4]。迄今尚无产前治愈的先例，肝功能只有在产后才开始改善。如未能短期内迅速分娩，宜及早剖宫产终止妊娠。凝血功能异常者术前积极输注新鲜血浆、冷沉淀及血小板等纠正凝血功能，麻醉方式采用局麻或硬膜外麻，避免全麻加重肝损害，术中出血不止且保守处理无效行子宫切除，术后禁用镇静剂、止痛药，不宜哺乳。产后继续给予充分支持治疗，卧床休息，给予低脂、低蛋白、高碳水化合物，纠正低血糖、电解质紊乱和酸碱失衡，输注新鲜血浆、白蛋白，补充凝血因子，纠正DIC，选用对肝脏损害小的抗生素积极预防感染，护肝治疗，肾上腺皮质激素保护肾小管上皮。如患者病情仍继续恶化，肝功能无好转，血氨升高，少尿、无尿、氮质血症、高血钾，多器官功能衰竭，应及时行血滤或人工肝治疗，以部分清除患者体内毒性物质，如内毒素、胆红素、肿瘤坏死因子、补体激活物等，降低血氨，纠正体内代谢紊乱，补充体内缺乏的凝血因子，减轻肝脏及其他脏器损伤，利于肝细胞的再生,肝功能的恢复，也为肾功能的恢复创造条件[5]。如肝脏出现不可逆性的改变可考虑行肝移植。强调加强多科协作抢救多器官功能障碍，ICU中心静脉压监护下维持有效循环血量及血氧饱和度，维持出入量的平衡；根据病情使用H 2受体阻滞剂等制酸剂，避免发生应激性溃疡；使用肠道抗生素、酸化肠道，抗肝昏迷；利尿、防治高血钾等处理。

过去曾有文献报道AFLP母婴死亡率高达85%[6]。随着近年来对AFLP的进一步认识，母儿的预后有所改善。早期诊断、尽快终止妊娠、最大限度的支持治疗、多学科协作积极治疗多脏器功能衰竭是改善母儿预后的关键。AFLP肝脏损害为可逆性改变，可完全恢复，一般在产后4周能康复，无慢性肝病后遗症。

1.姜春玲，蔡文训等.妊娠急性脂肪肝致多脏器功能障碍抢救成功一例.罕少疾病杂志，2005，（12）2：61.

2.刘平，张静媛，陈萍.13例妊娠期急性脂肪肝病例特点分析和总结.罕少疾病杂志，2008，15（4）：30-33.

3.阎玉明，魏秀丽.MSCT在脂肪肝治疗中疗效的定量作用初探.中国CT和MRI杂志，2009，7（3）：26 49-51.

4.姚穗，厉碧荣等.急性妊娠脂肪肝12例临床分析.中华妇产科杂志，2006,41：344-346.

5.宋岩峰，黄惠娟，郝岚.人工肝血浆置换疗法用于妊娠急性脂肪肝治疗一例分析.中华妇产科杂志，2004,39（9）：636-637.

6.丁慧，陈义森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析.中华妇产科杂志，1996,30（9）：558～600.

Clinical analysis of diagnosis and management of acute fatty liver of pregnancy

LUO Wen-wei ,Depar tment of Obstet rical,Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036,China

ObjectiveTo explore the clinical features and diagnosis and Management of acute fatty liver of pregnancy ,so as to reduce the mother and fetus mortality.MethodsTo retrospective analyze 10 cases of fatty liver of pregnancy from 2005 to 2010 years in our hospital.Results9 patients survived after emergency treatment in 10 cases and 1 died (10%), of which 5 cases were artificial liver treatment, 2 cases of perinatal death (fetal death) (15.4%).90% of early cases showed digestive system symptoms: nausea,vomiting, fatigue, upper abdominal pain, thirst, jaundice, all laboratory tests prompted transaminase elevating(ALT <500U / L), bilirubin and uric acid increasing.5 cases of multiple organ failure appeared, 7 patients had coagulation disorders.ConclusionEarly diagnosis, end the pregnancy timely, active treatment of multiple organ failure is the key to increasing the cure of both mother and fetus.

acute fatty liver of pregnancy; multiple organ failure, diagnosis, management

R71;R9

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.007

2010-06-18