52例颅内静脉窦血栓的临床分析

郑思阳 齐辉 吴广源 尹卫

北京大学深圳医院神经外科, 广东 深圳 518036

52例颅内静脉窦血栓的临床分析

郑思阳 齐辉 吴广源 尹卫

北京大学深圳医院神经外科, 广东 深圳 518036

目的 探讨颅内静脉窦血栓形成的临床特征及诊治策略。 方法 回顾性分析我院2002年1月至2009年11月共52例CVST患者的发病年龄、发病形式、临床表现、影像学特征、诊疗方案及预后情况。 结果 本组男性29人，女性23人。年龄21-73岁，多数为亚急性起病，临床表现为头痛、意识障碍、癫痫、偏瘫等。其中单纯肝素抗凝治疗37例（71.2%），肝素联合静脉窦内溶栓治疗11例（21.2%），肝素联合颈动脉穿刺溶栓治疗3例（5.7%），单纯动脉穿刺溶栓治疗1例（1.9%）。 结论 CVST的临床表现缺乏特异性；血D-二聚体对CTST诊断有参考作用，头部CT及CTV有助于早期诊断；治疗以持续静脉注射肝素抗凝为主，必要时可联合介入溶栓治疗，及早诊断及早治疗是救治关键。

颅内静脉窦血栓形成； D-二聚体； 抗凝治疗； 溶栓治疗

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 是一类不常见的缺血性脑血管疾病，可以表现为单纯的颅内压增高，也可以突发、罕见的致死性卒中为表现，病情可在数小时或数天内迅速变化，早期诊断与治疗有助于改善患者预后[1]。回顾2002年1月至 2009年11月我科共收治的52例CVST，现将其临床特点分析报道如下。

1 资料与方法

本组52例，男性29人，女性23人。年龄21-73岁，病程12小时-2个月不等。除意识障碍不能表达外均有不同程度头痛，单纯头痛者2 7例，伴有癫痫发作者8例，伴有肢体轻瘫者6例，不同程度意识障碍1 3例，入院时出现脑疝者4例。其他常见症状体征包括：头晕、视力下降、耳鸣、记忆力下降、定向力障碍、计算力障碍、视乳头水肿、视野缺损等。5例有明确的化脓性鼻窦炎史,3例有中耳炎史其中1例继发于胆脂瘤型中耳炎乳头根治术后，1例有颅外伤史，6例有孕产史其中1例合并甲状腺危象，6例有近期内感冒病史，长期口服避孕药2例，1例因功能性子宫出血服用偏方中药2个月史，1例有溃疡性结肠炎史，1例有化学试剂（辛纳水）接触史，余均无明确病因。均经影像学检查及临床确诊后给予病因治疗、脱水降颅压、预防癫痫、抗生素防治感染等常规治疗。

2 结 果

2.1 实验室检查提示 其中32例白细胞计数>10×109/L，17例血小板计数>300×109/L，19例纤维蛋白原>4g/L，37例D-二聚体定性实验阳性。

2.2 头颅影像学检查 CT提示双侧额顶叶多发出血6例，颞枕叶单发出血8例，类似蛛网膜下腔出血改变4例。MRI可见静脉窦内血栓，CT及MR静脉成像显示5 2例均有不同程度的矢状窦、横窦和乙状窦血栓影像。DSA检查：52例均行全脑血管造影，35例为单发上矢状窦或横窦乙状窦血栓，其余17例血栓范围均累计两处以上静脉窦，其中累及深静脉4例，累及直窦6例，累及皮层静脉3例；脑动脉-静脉循环时间明显延长21-32s。

2.3 治疗 37例持续静脉注射肝素抗凝治疗，严格控制APTT1.5-2.3倍，持续给药1-2周。11例抗凝治疗2-3天后予微导管溶栓治疗：经股静脉穿刺在上矢状窦或横窦留置微导管，持续注射尿激酶100万单位/日，留置3～5天；其中3例在微导管溶栓后改为经颈动脉穿刺溶栓，尿激酶20万单位/日，5-7天。除1例不能耐受抗凝治疗外其余病例溶栓期间均联合抗凝治疗。抗凝治疗结束后改为口服华法林片0.5-1年。

2.4 预后 门诊定期随访0.5-7年，其中44例无明显颅内压增高和颅内静脉窦血栓及相关脑血管意外，6例住院期间因高颅压脑疝死亡，2例于出院半年后静脉窦血栓复发，死亡。

3 讨 论

颅内静脉窦血栓形成临床相对少见，其病因多种多样。有报道约80%的患者有明确的危险因素，本组病例中能明确危险因素者仅为4 4%。其可能的发病机制为：(1)颅内静脉窦内压力低，血流速度慢，并有横贯的小梁，炎症等因素使血液黏滞性增高，易于发生血栓；(2)大量失血、排汗等使血容量减少，进食、进水少等各种原因使血液浓缩；(3)分娩、手术等因素使血液中血小板增高，凝血因子Ⅶ、Ⅹ增多，出现纤维蛋白原血症和纤维蛋白溶解活性降低，血液流变学检查均呈不同程度的高凝状态等[2]。

单发的静脉窦血栓可能仅表现为不同程度的头痛，多发的静脉窦血栓则多表现为头痛、意识障碍、癫痫、偏瘫等。CVST的病重程度除了与原发病有关外，还与血栓进展速度及颅内侧支循环建立与否关系密切。血栓累积直窦及大脑深静脉者因难以建立有效的静脉代偿回流途径，往往病情较重；血栓累积皮层静脉者，则多见皮层血肿。在随访的病例中观察到部分血栓没有再通，但症状完全消失，分析可能与侧支循环的充分建立有关。

CVST的诊断已经不是难题，但早期诊断尤其是“急诊室”诊断仍然是影响CVST预后的因素之一[3]。螺旋CT检查可以作为用于初步评估CVST及疗效判定。其优点在于：①检查方法简便、易行，宜于急诊应用；②头部CT静脉成像能够基本反映颅内静脉及静脉窦图像[4];③脑灌注CT成像可以作为判定疗效的一个客观指标[5];④对于普通CT提示的颅内血肿及类似SAH表现需要与血性疾病鉴别。MRI是CVST诊断无创性“金标准”[6,7]。DSA可以了解侧支循环的建立及对于脑动静脉循环时间的测定有助于判定预后，更多用于溶栓治疗。

D-二聚体对血栓性疾病的早期诊疗有重要的参考作用并可作为观察溶栓药物疗效的一个指标[8]。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，血浆D-二聚体的升高可以作为体内高凝状态和血栓形成的间接指标之一,提示活动性血栓形成及继发性纤溶亢进[9]。本组中D-二聚体阳性率为71%。

CVST的治疗包括防治原发病、脱水降颅压、扩容、降低血液黏稠度、预防癫痫等综合治疗。肝素抗凝治疗是CVST治疗主要手段[10,11]。局部抗凝治疗是辅助手段。合并颅内出血不是抗凝治疗的禁忌症。目前对两种治疗方案的选择缺少客观指标，各类文献报道不一。本组中除1例因溃疡性结肠炎反复血便不能耐受抗凝治疗外，其余均首选持续静脉注射肝素治疗。7 0%病例单独应用肝素抗凝治疗。对于抗凝治疗效果不明显的病例尽早给予微导管持续尿激酶溶栓治疗及经颈动脉穿刺溶栓的治疗[12]。

以意识障碍首诊的CVST因预后差[13]，死亡率高，是CVST的特殊类型，需要重点关注。总结其特点如下：①起病急，进展快，主要表现为高颅压症候群；②多伴有颅内出血，本组约44.4%；③多为高凝状态；④早诊断早治疗有利于改善预后；⑤多需要抗凝及溶栓联合治疗[14]。对于这类重症CVST，尤其是不伴有颅内出血的病例，静脉窦内新鲜血栓的增加可能是病情突然加重的主要原因。及早的抗凝及溶栓联合治疗有利于溶解新鲜血栓，改善静脉回流，预防脑疝的形成。我们观察到1例经抗凝治疗1天后上矢状窦内血栓即完全消失；另1例GCS评分为4分双侧瞳孔散大的病例经联合治疗完全治愈。我们认为及早诊断和积极合理的抗凝、溶栓联合治疗是救治的关键。

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5.Diagnostic Value of Mul tidetector-Row CT Angiography in the Evaluation of Thrombosis of the Cerebral Venous Sinuses.

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Clinical analysis of 52 cases of intracranial venous sinus thrombosis

ZHENG Si-yang,QI Hui,WU Guang-yuan,et al.Dapar tment of Neurosurgery.Peking University Shenzhen Hospi tal ，Shenzhen 518036，China

ObjectiveTo study the clinical characteristics and the st rategies of cerebral venous sinus thrombosis.MethodsWe analysised ret rospectively 52 cases of the CVST patients in our hospital f rom January 2002 to November 2009, including onset age, disease forms, c l inical mani festat ions, imaging characteristics, t reatment options and prognosis.ResultsThere’re 29 male and 23 female in this group,aged f rom 21 to 73 years old, most of whom were subacute onset, with cl inical manifestations of headache,disturbance of consciousness, seizures, paralysis, and etc.Anticoagulant therapy with ivheparin alone were given in 37 cases(71.2%), anticoagulant therapy combined with intravenous sinus thrombolysis in 11 cases (21.2%), anticoagulant therapy combined with int rar tery thrombolytic therapy in 3 cases (5.7%), int rar tery thrombolysis alone in 1 cases (1.9%).ConclusionThe clinical manifestations of CVST is lack of specificity;blood D-dimer can be refer red in the diagnosis of the CTST, head CT and CTV wi l l cont r ibute to ear ly diagnosis; continuous intravenous heparin anticoagulation is the chief treatment, and combined with interventional thrombolysis therapy when necessary, ear ly diagnosis and ear ly t reatment are impor tent to the outcome.

cerebral venous sinus thrombosis; D-dimer; anticoagulant therapy; thrombolytic therapy

R743

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.004

2010-06-01