超声心动图诊断右心室包虫囊肿1例

周 隽 许智韬 张 菡 杨 萍 王 玮 田 青

1 病历简介

患者,女性,19岁,回族。因“反复胸闷、胸痛 2年余”就诊。患者2年来无明显诱因反复感胸骨下端闷痛,呈阵发性,每次发作持续约数分钟,休息后可缓解,无放射,疼痛与情绪及体力活动无关。既往有牲畜接触史,居住地有人畜混居现象。查体:血压12/8kPa(90/60mmHg),一般情况可,神志清,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心界向左侧扩大,心率66/min,律齐,胸骨左缘第4肋间闻及3/6收缩期杂音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。心电图示:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。血常规示:白细胞 9.1×109/L,嗜酸性粒细胞0.67×109/L,占7.4%(增高),淋巴细胞40.3%(增高)。胸部X线片示:左、右心缘丰满、圆隆,心影向两侧扩大,肺血偏少;侧位X线片示心前、心后间隙变窄、消失。头颅CT平扫:未见明显异常。腹部B型超声:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。胸部 MRI示:右心室内见一巨大、囊状、类圆形、长T1、长T2信号影,边缘光滑,大小7.8cm×7.6cm×10.0cm,增强扫描病变无增强(图 1、2)。超声心动图所见:右心房、右心室明显扩大,右心室腔内探及一巨大圆形低回声区,大小约6.3cm×7.6cm(左心室长轴检测;图3、4),占据整个心腔,边缘规则,其内呈均匀一致的无回声液性暗区,可见颗粒状回声及不规则带状强回声,CDFI示其内未探及血流信号;瘤体附着于室间隔,不随心脏舒缩而活动,但推挤室间隔向左心室腔偏移;瘤体挤压三尖瓣环,致右心室流入道梗阻;由于右心室扩大,使三尖瓣环扩张,致三尖瓣关闭不全,CDFI示三尖瓣中等量反流(图5)。实时三维显示:瘤体与室间隔紧密相贴(图6)。超声诊断:右心室囊性占位(性质待查)。

手术所见:在体外循环下,心脏停跳后,切开右心房,自三尖瓣口可见右心室腔内肿瘤一极,三尖瓣瓣叶与肿瘤无粘连,部分腱索及乳头肌与肿瘤粘连。肿瘤张力较高,右心室心肌受压变薄。一小口囊肿切开减压,囊内吸出无色透明清亮液体,量约200ml,囊肿萎陷,见两层囊壁,内层囊壁较薄,粘连疏松,容易取出(图7);外层囊壁较厚,呈白色半透明状,大部分与室间隔紧密粘连(图8)。术后病理检查:标本浸银染色法(Gomori)(+)。切片镜下所见:囊外壁及心肌组织见横纹肌组织,横纹肌细胞核增大、深染、不规则,呈退行性肥大,送检“囊内壁”组织大多为无定型物,可见棘球蚴子囊,表层可见单层上皮被覆(图9～12)。病理诊断:符合(右心室)包虫囊肿。

2 讨论

包虫病(棘球蚴病)是棘球绦虫的幼虫寄生在人体所致的一种人兽共患寄生虫病。家犬和狐狸等野生动物是主要传染源。终宿主是犬、狼、豺等食肉动物,中间宿主是羊、牛、骆驼、猪等偶蹄类动物,偶可感染马、灵长类和人[1]。犬因食入病畜内脏而感染。病犬排出的虫卵可污染牧场、水源等自然环境及羊毛等畜产品。人由于与家犬接触,或食入被虫卵污染的水、蔬菜或其他食物而感染。另外,许多人在放牧、剪毛、挤奶、皮毛加工等过程中接触虫卵后误食感染。棘球蚴在人体可寄生于任何部位,以肝为最常见,占 70%,其次为肺,占20%～30%,肌肉、心、脾、肾、脑、骨、眼眶等部位少见[2]。病变严重程度取决于棘球蚴的体积、数量及寄生部位。潜伏期较长,主要临床表现为过敏症状、局部压迫症和刺激症状、全身中毒症状及包块。包虫病在临床上可通过血清学检测以及X线、B型超声和CT进行诊断。

心脏包虫囊肿甚为罕见,占包虫病的0.5%～2%,88.2%为单发,左心比右心多见,系六钩蚴从肠黏膜潜入毛细血管,进入体循环停留在心脏。早期可无症状。X线透视下可发现心缘呈局限性膨出。较大之包虫囊肿,使患者表现出胸闷、心悸、心律失常、传导阻滞等。因心肌组织致密,阻力较大,包虫囊肿呈扩张性向心腔内或心外膜下增长,在心脏不停地舒缩振荡下极易造成破裂,破入心腔可致严重的过敏反应,可产生肺栓塞,亦可形成其他部位的继发囊肿。10%破入心包腔则产生急性心脏压塞。超声所见:心脏轮廓形态失常;心脏某部位局限性膨隆,向心腔或心外膜突出,呈圆形、类圆形,边缘整齐、境界清晰的囊性病变;囊性占位病变的直径一般在4cm以下,很少超过5cm;囊肿不随心脏舒缩而活动,但随心脏搏动被推移;多切面探测,囊肿与心脏组织密切相关,不随呼吸运动而活动[3]。本例发生于右心室,超声显示囊肿呈扩张性向右心腔内增长,边界规则,其内可见颗粒状回声及不规则环状强回声带,此为诊断本病有价值的征象。

心脏囊肿最佳治疗方法为内囊完整摘除术。本例患者就诊后即行超声心动图检查明确诊断,为手术治疗争取了时间,解除了压迫症状,避免发生囊肿破裂引起全身中毒症状甚至死亡。该患者术后复查超声心动图示右心室明显回缩,内径36mm,症状缓解,术后效果良好。

图1,2 胸部MRI示右心室内一巨大囊状类圆形长T1长T2信号影。图3 左心室长轴切面右心室内紧贴室间隔探及一圆形液性暗区。 图4 左心室短轴切面示右心室内一巨大球形液性暗区。图5 彩色多谱勒示三尖瓣中等量反流。图6 实时三维显示囊肿内部结构。图7 术中所见囊肿内囊,易取出。图8 术中所见内囊包膜完整。图9～12 囊肿病理切片

[1] 李雍龙.人体寄生虫学.第7版,北京:人民卫生出版社,2008,144.

[2] 李玉林.病理学.第7版,北京:人民卫生出版社,2008,355.

[3] 周永昌,郭万学.超声医学.第 5版,北京:科学技术文献出版社,2006,680.