后路AF内固定系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折

王 军,王乾坤,周宪华,贾相振

(1.菏泽医专外科学教研室,山东 菏泽 274000;2.菏泽医专附属医院骨科,山东 菏泽 274000)

后路AF内固定系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折

王 军1,王乾坤2,周宪华2,贾相振2

(1.菏泽医专外科学教研室,山东 菏泽 274000;2.菏泽医专附属医院骨科,山东 菏泽 274000)

目的:探讨后路AF内固定系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折的疗效。方法:2006年1月至2010年1月对15例胸腰椎骨折患者行后路伤椎及上下邻椎椎弓根固定治疗,随访患者3个月～2 a(平均1.2 a),观察畸形纠正情况、神经功能恢复情况及并发症发生情况。结果:术后压缩椎体高度恢复良好,Cobb角明显减小,椎管内占位明显降低,神经功能Frankel分级均降低。结论:后路AF内固定系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折疗效确切,固定可靠,易于维持椎体高度,椎体复位效果好。

AF系统;伤椎;胸腰椎骨折

目前,通过后路手术利用AF内固定系统(aflas fixation)固定伤椎邻近上下的椎体仍是临床上治疗胸腰椎骨折的传统术式。但由于是跨椎体间接复位及固定,存在术中发生椎体高度复位不佳、后凸畸形矫正不满意、突入椎管的骨折难以复位、术后发生复位丢失、迟发性后凸畸形、内固定松动、断裂等问题,如何减少这一系列并发症仍然是目前的研究热点之一。我科自2006年1月至2010年1月采用后路AF内固定系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折15例,获得了良好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例患者,男 5例,女 10例;年龄 38～69岁,平均40.2岁。受伤至手术时间6 h～8 d,平均4.5 d。致伤原因:高处坠落伤3例,交通事故伤10例,重物砸伤2例。受伤部位均位于胸腰段。术前均行X线、CT检查,有神经损伤者行MRI检查,详细了解脊髓损伤程度。骨折部位:T111例,T127例,T12/L11例,L15例,L21例。骨折类型按Denis分类:单纯压缩型8例,爆裂型6例,牵张型Chance骨折1例。15例椎体压缩均＞1/3,后凸＞25°,伤椎椎体Cobb角5°～40°,平均 16.8°。6例爆裂型骨折突入椎管内骨块矢状径占位10%～75%。2例骨折合并不全性截瘫,术前按Frankel脊髓神经功能障碍分级标准进行神经功能评定:C级1例,D级1例。所有伴有神经功能障碍者急诊入院均常规用甲基强的松龙冲击疗法。

1.2 手术方法

手术在全麻或硬膜外麻醉下进行。患者俯卧于脊柱外科支架上,以伤椎为中心,做背部正中切口,显露伤椎椎板及其上下各1个椎体椎板,充分显露病变节段关节突及横突起始部。C型臂X线机透视定位下,在伤椎及上下相邻椎体经椎弓根置入椎弓根螺钉,胸椎采用Roy-Camille法进钉,腰椎采用"人字嵴"顶点法进钉,伤椎采用万向螺钉,临近上下椎体采用固定螺钉。螺钉进入通道与椎体上下终板平行,伤椎置入的螺钉以超过椎弓根少许为宜并适当增加腰骶角,伤椎上下螺钉以进入椎体80%为宜。然后安装预弯的连接棒,棒预弯的角度可稍大于伤椎的生理弧度,装棒后于螺钉尾端拧入加压杆,作伤椎上下椎撑开,同时取正反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件,拧紧螺栓,利用韧带软组织-骨折块复合体合页复位作用及伤椎螺钉向前推顶以恢复椎体高度,纠正后凸畸形。然后根据术前计划,对侵入骨块占椎管矢状径20%以上的胸椎及30%以上的腰椎者进行椎管探查,对有明显骨块占位者用“踏足板”将骨块挤压回纳后小关节外侧和横突间植骨融合。透视复位满意后根据需要安装横杆。术毕切口放置引流管,1～3 d后拔除,常规抗生素应用5～7 d,术后2周拆线。积极康复训练,卧床8～10周后坐起或扶拐下床行走。

2 结果

术后第 3、6、12、24个月随访,随访时均行X线检查,部分患者行CT、M RI检查。从压缩椎体前缘高度、Cobb角、椎管内占位、腰背痛、神经功能恢复情况、内固定并发症等方面术后随访。伤椎前缘高度以伤椎前缘高度测量值与其上下相邻椎体前缘高度之和的平均值之比再乘以100%表示;Cobb角即沿伤椎上位椎体上缘和下位椎体下缘画直线所形成的夹角;椎管内占位以伤椎占位前缘与正中矢状径的比值表示;腰背痛按 VAS评分标准;神经功能恢复按Frankel分级标准。

术后1 a以上将内固定物取出。术后压缩椎体前缘高度恢复良好,均＞85%(平均95%),椎体高度丢失 ＜5%;Cobb 角 2.1°～ 9.0°(平均 5.5°),Cobb 角丢失＜1°;已取出内固定物患者的伤椎椎体前缘高度、Cobb角无显著性变化;椎管内占位4%～15%(平均10.5%);患者腰背部痛症状明显缓解,VAS评分有术前平均9分到术后的2分;2例椎管内减压患者术后24～48 h即有感觉恢复、肌力改善,随时间延长而逐渐好转,2例患者术后均恢复至Frankel E级。15例患者中除有1例伤口术后5 d出现感染,经清创持续冲洗1周左右伤口愈合外,其余均全部愈合,无死亡、内固定松动、螺钉松动、断钉、断棒、脑脊液漏、脊髓神经损伤加重等并发症发生,植骨融合效果满意,见图1。

图1 L1骨折

3 讨论

3.1 传统4 AF钉内固定的局限性

目前,后路AF内固定多采用传统的4钉固定,就骨折复位而言,是利用相邻椎体跨椎体间关节间接复位、间接固定,出现了平行四边形效应和悬挂效应,故对骨折后凸畸形矫正、伤椎稳定控制等不够理想,同时4钉法由于力臂长,内固定物承载应力大,易导致松动、断裂。钉固定其前提是伤椎与上下相邻椎相连的前、后纵韧带和纤维环大部分完整,否则纵向撑开时不能对伤椎产生纵向的牵开力,骨折椎体无法恢复高度和形态,还易出现撑开过度或脱位。

3.2 伤椎置钉固定的可行性、适应证和禁忌证

3.2.1 可行性 由于胸腰椎骨折较少发生双侧椎弓根骨折,伤椎的椎弓根大部分完整,只要置入螺钉的钉道周围骨质结构完整,就能对置入螺钉提供足够的牵引强度,再者,伤椎置钉技术上并不困难、无特殊并发症,所以经伤椎椎弓根放置螺钉是可行的,至少螺钉局限于椎弓根内,不会影响椎体内骨折的复位。

3.2.2 适应证 ①无明显神经损伤的胸腰椎骨折;②脊髓圆锥以上的胸腰椎骨折后脊髓完全损伤,估计恢复无望者。

3.3.3 禁忌证 脊髓中柱爆裂性骨折,骨折块压迫脊髓致神经损伤者,需通过前路手术减压治疗。

3.3 伤椎置钉的优点

伤椎置钉后能够维持伤椎椎弓根与关节突和横突的连续性,产生三平面效应,如同铆钉一样,能够将伤椎固定,同时也将伤椎的应力负荷转移到相邻椎的后部结构上,从而避免了应力集中和内固定系统的悬挂效应。术中向前拧入螺钉的推顶作用使突入椎管内的骨折块复位,维持伤椎椎体高度,并克服骨折产生的后凸应力,减少后凸形成[1]。同时背侧加压,短缩后柱,伤椎上的椎弓根螺钉与上下节段的螺钉在撑开复位时分别构成张力带作用,使其张力带作用更加坚强[2]。通过上下撬动伤椎椎弓根螺钉使压缩或爆裂的椎体恢复高度,同时牵张前纵韧带、膈肌脚及腰大肌纤维使之紧张,起到软组织夹板作用,恢复伤椎空间[3]。由于增加了伤椎椎弓根螺钉,将以往短节段椎弓根螺钉固定棒的长度分割成两半,减少了力臂强度,分散杆、棒应力,同时使得自上而下的椎弓根螺钉可以明显改善固定力学强度、分散各个螺钉应力,也分散钉杆连接的应力,使内固定系统的把持力和稳定性得以加强,体现了更强的生物力学性能[4]。增加固定点能够降低4钉固定的平行四边形效应,减少骨-金属界面的运动[4]。减少脊柱各轴的旋转活动,使轴向稳定性提高1倍,同时增加了前屈后伸和侧弯的稳定性[5]。

3.4 手术体会

选择椎弓根完整特别是内壁完整的一侧或双侧椎弓根置钉。在伤椎椎弓根钻孔时有时仅有少量流血,出血量并不大。手术时机选择越早则出血越明显,3d内手术出血较多,7～10d后手术与相邻椎弓根无明显区别。拧入的螺钉均可很好地止血,无需采取特殊止血措施。椎弓根螺钉不宜过长,以刚好通过椎弓根或略长为好,避免螺钉损伤神经根或引起骨折块移位。伤椎置钉时,钉道前端有时无明显骨感和均匀阻力感,所以进钉不宜太深,在C型臂X线机透视后再适当调整进钉深度。伤椎半椎板减压时对脊柱稳定结构破坏较小,切除的椎板骨粒用于对侧半椎板植骨融合,操作简便,创伤小,植骨效果较好。

总之,从临床观察看,采用后路AF内固定系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折在不增加患者经济负担同时,不但能使骨折复位、重建椎体高度、改善腰背部症状、促进神经功能恢复,而且可以克服传统手术存在的术后矫正丢失、内固定失败等不足,是治疗胸腰椎骨折的一种有效手段,值得推广。但其远期疗效仍需进一步长期随访研究。

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[责任编辑 李武营]

R683.2

B

1672-7606(2010)03-0200-03

2010-05-17

王军(1981-),男,山东菏泽人,助教,从事骨科疾病的诊治工作。