消痔灵四步注射加外剥内扎术治疗环状混合痔103例

李林芳 李建业

环状混合痔常由单发、多发痔核逐渐发展到绕肛门一周，呈环状，中医称之为“花圈痔”或“莲化痔”。此痔病程长，病情重，治疗难度大，术后易产生并发症。我院自2003年以来，采用消痔灵四步注射加母痔区外剥内扎术治疗环状混合痔103例，效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男53例，女50例；年龄23～65岁，平均41岁；其中静脉曲张环状混合痔61例，环状结缔组织混合痔42例；病程8～40年，平均25年。

1.2 药物 2%利多卡因、注射用水、消痔灵注射液。

1.3 方法 病人术前排空大小便，不必禁食，取屈膝左侧卧位，骶管麻醉成功后，常规络合碘消毒术野皮肤，铺无菌巾，在肛门镜下观察内痔的大小、数目、位置，看清直肠中下瓣，络合碘棉球消毒肛管和黏膜后以3：2：1(3份消痔灵2份注射用水1份2%的利多卡因)的消痔灵溶液进行注射治疗，分四步注射[1]。第一步：直肠中下瓣注射，针头穿过黏膜固有层时有突破感，注意不要刺入肌层，摆动针头活动无障碍，抽吸无回血，再推注药物，通常环状混合痔脱垂均较重，所以采取直肠中下瓣锯齿状一周黏膜下注射，可注射10ml。第一步注射的目的是使脱垂的黏膜与肌层发生粘连固定，使滑动下来的黏膜悬挂上去，恢复原来的解剖位置。第二步：痔上动脉区注射，一般以3、7、11点为重点黏膜下注射，每点约1.5～2ml，其余各点上下错开行环状黏膜下封闭，注射部位不在同一水平面上，防止形成环状疤痕性狭窄。第三步：痔区注射，注射于痔的黏膜下层和黏膜固有层。环状痔一般分界欠清，可按3、7、11点母痔区齿线上方进针，向上行扇形注射，共注射12ml，注意注射时针头仍穿刺在黏膜下，边退针边推注药液，至痔核膨起，血管清晰，在菲薄的痔表面黏膜上可见微细血管纵横其上，痔块膨大如水泡样。第四步：食指伸入肛内，在食指引导下，从肛缘外0.5cm处进针达齿线上内痔基底部边推药边退针至肛缘，进针点仍为3、7、11点，呈扇形封闭。目的是使洞状静脉吻合区发生纤维化，药物阻断内外痔交通，并使移位的肛垫复位、粘连、固定。注射后以食指纳入肛管内轻轻按摩注射区，使其药液分散均匀，避免形成局部硬结或坏死。四步注射结束后手术处理母痔区，若环状痔呈阶段性，可选择较大的2～3个痔核做外剥内扎术，若分界不清，选择母痔区行外剥内扎术。术式如下：母痔区外痔部分做“v”字形切口，切开皮肤后，剥离曲张静脉或增厚的结缔组织，上至齿线，下至外痔边缘，两外痔之间切口至少要保留0.8cm的皮肤，并对创面进行修剪，使创面对合平整，至齿线上0.5cm处，以止血钳钳夹，“8”字缝扎内痔部分，切除结扎线以外的组织。查肛管松紧度，若外剥内扎术后肛管口径小于两横指，任意选择肛门两侧的一方切口下行部分内括约肌剥离切断术，使肛门顺利通过两横指为度，可预防术后括约肌痉挛，预防肛管狭窄。查创面无活动性出血，放置肛管，创面加压塔型纱布包扎，“T”字带外固定，术毕。

1.4 适应证 Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔。

禁忌症 (1)环状混合痔嵌顿坏死者；(2)糖尿病患者。

1.5 术后处理 (1)术后24小时内禁止排大便，24小时后可排便，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日坐浴3～4次，浴后创面外涂湿润烧伤膏。(2)术后常规静脉点滴左氧氟沙星和替硝唑各100ml，连用5天。(3)术后当天卧床休息。(4)便秘者口服麻仁润肠丸，以防大便干燥。

2 疗效

对103例病人进行26个月至5年的随访，有2例病人术后有肛缘皮赘形成，1例病人术后11个月发现5点位痔脱出，给予结扎后愈合，无1例病人出现便血及便后环状肿物脱出。分不同时期在肛门镜下观察见原脱垂经注射过的黏膜平复固定，直肠黏膜恢复正常色泽，痔核萎缩，排便通畅。

3 讨论

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块[2]。可见肛垫属于直肠正常解剖的一部分，只有发生病理性肥大，合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才需治疗。所以痔的治疗重点在于减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。环状混合痔常由单发或多发痔核逐渐发展到绕肛门一周，呈环状，其病理表现为肛垫移位及病理性肥大，血管丛扩张，纤维等结构松弛断裂。根据近年痔的新概念，对痔的治疗原则(1)无症状无需治疗；(2)有症状，先治疗痔的诱发因素，如便秘、腹泻、咳嗽，进而通过调节膳食结构保持大便通畅等方法予以缓解；(3)对因黏膜受损而以出血为主要表现者，宜用直肠黏膜保护剂治疗；(4)如上述方法治疗无效者方可考虑注射或手术治疗，其原则是尽量对形成痔的肛垫组织不进行破坏性手术，对种类繁多的手术治疗方法中，目前认为符合上述原则(即不破坏或少破坏肛垫组织)的手术方式不多，轻者多倾向是向黏膜下注射硬化剂，使局部产生无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，使肥大脱出的痔在一定程度上萎缩、复位、固定，继续发挥肛垫作用。重者，一致性意见是废除痔的根治术，尤其是破坏肛垫生理功能的痔环切术。

基于上述治疗痔的基本原则，我们采用消痔灵四步注射疗法就是分别从肛垫下、痔动脉区、痔区等部位，视黏膜脱垂程度，分别注射剂量不等的药物，使肛垫固定，痔上动脉供血量减少，痔核萎缩；另一方面增加了痔核及根部与直肠壁肌层的固定作用，从而减轻或消除脱垂。四步注射解决了黏膜下滑的病理改变，并未破坏肛垫，保持了肛垫的完整性，但环状痔脱垂较重，为了进一步巩固效果，防止远期复发，我们在四步注射后加用了母痔区“V”字外剥内扎术，从根本上解决了重度脱出的痔组织，减少了痔的血供，这样巩固了环状痔的治疗效果，即解决了单纯注射的不彻底性，又解决了痔环切肛垫破坏的后果，对组织损伤轻，肛垫少许破坏，恢复快，疗效好，可防止远期复发。总之，由于该术式创面小，肛垫破坏少，术后创面愈合快，疤痕形成少，对肛管直肠的伸展性影响不大，减少了直肠顺应性的损害，所以术后排便不受影响。但需提醒的是，任何痔治疗后应饮水，改变饮食结构，多进膳食纤维，养成良好的排便习惯，防止腹泻，便秘，经常温水坐浴，保持会阴清洁，加强自我保健，细心呵护，才能巩固治疗效果，延长健康。

综上所述，该治疗方法疗效确切，痛苦小，疗程相对较短，值得推广。

[1]冯兰馨.注射外科学[M].北京:科学普及出版社,1985:27.

[2]何勤.痔的诊断与治疗原则[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):645.